附件3检查编号云环辐监

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1、附件3检查编号：云环辐监云南省工业探伤核技术利用辐射安全和防护监督检查表检查机构名称：检查人员：执法证号：1．基本情况1.1单位基本情况单位名称：法定代表人或负责人：电话：单位地址：邮编：联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：环辐证号发证日期：年月日许可种类与范围：放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类□无射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□无辐射安全管理机构：负责人：学历/专业：电话：E-mail：辐射工作人员数量：人国家培训：人省级培训：人工程施工地点：发包单位：计划作业内容：计划作业时间：年月日至年月

2、日施工现场项目负责人：联系电话：施工现场技术负责人：联系电话：施工现场安全负责人：联系电话：1.2核技术利用基本情况1.2.1放射源第15页序号放射源核素活度（贝克）类别数量备注注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。1.2.2射线装置序号装置名称类别数量设备参数备注注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。2．管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1综合管理辐射安全管理规定2辐射安全事故应急预案3安全操作规程4装置维护维修与检查制度5安全与防护设施等维护制度6人员参

3、观管理制度7暂存库管理制度8保安管理制度9运输管理制度10装置台账放射源管理制度11放射源台帐及定期核查制度12放射源返回和退役制度13射线装置管理制度14监测个人剂量、现场辐射环境监测规定第15页15监测仪表检验与刻度管理16人员管理辐射工作人员资质管理17辐射工作人员健康管理制度18辐射工作人员个人剂量管理19辐射工作人员剂量超约束值的上岗审批制度20辐射工作人员辐射安全培训制度21事故管理辐射事故应急预案/方案22应急培训与应急演练制度23事故/事件报告与处理制度24应急监测和污染控制计划注：有“成文制度”的

4、划√，没有的划×；“执行情况”正常的划√，不正常的没有的划×；不适用的划／。不能详尽的在备注中说明。3．法规执行基本情况序号检查内容检查结果有/无备注1许可制度辐射安全许可证（正、副本）2辐射安全许可证是否有效3持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致4持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更5变更后是否办理许可证变更手续6环保审批制度单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件7环境影响评价批复文件8竣工环境保护验收手续9应用项目发生变化，是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续10监测工作区域和环境辐射水

5、平测量档案第15页11个人剂量监测记录12放射性货包及运输监测档案13监测仪器检验或刻度档案14装置台账放射源台账齐全，帐物相符15放射源使用记录16放射源转让/转移审批或备案档案齐全17异地用源备案与注销材料齐全18送贮、回收等处置档案是否齐全19装置台帐是否齐全20装置维护与检定记录档案21装置运行记录22事故事件有无辐射安全事故和事件发生辐射安全事故是否按规定报告人员管理辐射工作人员建立健康管理档案。23辐射工作人员上岗前培训/再培训档案。24年报年度辐射安全状况评估报告注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划

6、√，没有或不完全的划×；不适用的4、辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)：□附表1：探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表□附表2：工业γ探伤监督检查表□附表3：工业探伤加速器监督检查表第15页5.上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）：6.监督检查意见以上整改措施要求于年月日前整改完成。请：环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查人员签字：时间：年月日第15页附表1：探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表检查日期：被

7、检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1.监督检查说明工业探伤和无损检测用X射线装置属于Ⅱ类射线装置，如果操作不当可对人员和环境带造成一定危害。对这类射线装置的监督检查，主要是检查设备辐射防护的效能、安全措施和管理，确保工作人员、公众和环境安全。本检查表适用于专业探伤和无损检测用固定式或移动式Ⅱ类X线射线装置的监督检查。2.装置信息射线装置名称射线装置型号机器编号生产厂家：射线装置应用起始时间：管电压（KV）电流（mA）最大常用最大常用4．辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1综合

8、管理现场设有辐射安全管理制度、应急程序2现场设有设备安全操作规程3装置使用、维护维修和检查记录4*场所设施隔室操作5*控制台有钥匙控制6钥匙由专人管理7*门机连锁系统8照射室内监控设施9迷道第15页10*防护门11通风设施12*工作室内紧急停机按钮13*控制台上紧急停机按钮14*出口处紧急开门开关15*出入口处电离辐射警告标志16*出入口处机器工作显示17场