附件1检查编号云环辐监

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1、附件1检查编号：云环辐监云南省医疗机构核技术利用辐射安全和防护现场监督检查表检查机构名称：检查人员：执法证号：1被检查单位基本情况1.1单位基本情况单位名称（盖章）：法人资质证书号：机构代码：法定代表人或负责人：电话：法定代表人或负责人身份证号：单位地址：邮编：联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：环辐证号有效期至：年月日许可种类与范围：1、放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类□豁免□无2、非密封放射物质：□甲□乙□丙□无3、射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□无辐射安全管理机构名称：负责人：学历/专业：电话：E-mail：辐射工作人员数量：人国家级培训：

2、人省级培训：人1.2核技术利用项目基本情况1.2.1放射源序号放射源核素活度（贝克）类别数量备注第18页注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。1.2.2射线装置序号装置名称类别数量设备参数备注注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。1.2.3非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量年用量场所等级备注注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。2．管理制度序号检查项目制度制定执行情况备注综合管理辐射防护和安全保卫制度安全操作规程设备检修维护制度辐射安全管理机构设置（设置文件）场所设施退役

3、(报废)管理制度放射源使用管理登记制度非密封放射性物质管理制度射线装置管理制度监测监测方案监测仪器检验与刻度管理第18页人员管理辐射工作人员资质管理辐射工作人员岗位职责管理辐射工作人员健康管理制度辐射工作人员个人剂量管理辐射工作人员培训制度事故应急辐射事故应急管理制度及方案废物管理闲置（废弃）放射源及其他放射性废物处置管理制度注：制定制度的划√，没有的划×；“执行情况”正常的划√，不正常的或没有的划×；不适用的划／；不能详尽的在备注中说明。3．法规执行序号检查内容检查结果有/无备注1许可制度辐射安全许可证（正、副本）2辐射安全许可证是否有效3持证单位所从事活动种类或

4、范围是否与许可范围一致4持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更变更后是否办理许可证变更手续环保审批制度单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件环境影响评价批复文件竣工环境保护验收手续项目发生变化（含：退役）是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续装置台帐放射性同位素及射线装置台帐档案放射性同位素使用记录放射性同位素转让/进出口审批备案档案放射源同位素送贮回收备案档案第18页人员管理辐射工作人员材料档案辐射工作人员职业健康档案辐射工作人员个人剂量监测档案材料辐射工作人员培训/再培训记录工作现场档案工作区域和环境辐射水平测量档案配用监测仪器清单及检定档案安全与防护

5、设施维护与维修工作记录事故应急是否发生辐射安全事故和事件。辐射安全事故是否按规定报告。年报是否上报上年度辐射安全状况评估报告注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划√，没有或不完全的划×；不适用的划／。4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。□附表1Ⅲ类医用射线装置监督检查表□附表2非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6医用电子直线加速器装置监督检

6、查表5.上次检查改进情况已完成：第18页未完成（说明理由）：6.检查意见以上整改措施要求于年月日前整改完成。请：环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查人员签字：时间：年月日第18页附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。2.监督检查目的Ⅲ类医用射线装置广泛应用于医学成像诊断

7、和放射治疗，对人体和环境的潜在危害相对较小。对这类装置和场所进行监督检查，主要目的是验证屏蔽防护的效能以及配套管理措施是否满足国家相关标准的要求。3．装置信息序号装置名称型号编号数量用途备注4．辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1*综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙2*X射线机安全操作规程上墙3X线诊断中受检者防护规定上墙4装置使用、维护维修与检查记录5*场所设施隔室操作或防护屏6*观察窗防护7*门窗防护第18页8防护门与装置工作状态联锁9*出入口处电离辐射警示标志10*出入口处机器工作状态指示灯11候诊位设计合理12通风设施13监测设备