附件4检查编号云环辐监

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1、附件4检查编号：云环辐监云南省放射性同位素销售单位辐射安全和防护监督检查表检查机构名称：检查人员：执法证号：1基本情况1.1单位基本情况单位名称：（盖章）法定代表人或负责人：电话：单位地址：邮编：联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：环辐证号发证日期：年月日许可种类与范围：放射性物品运输资质：工作场所设施库房数量：个；防盗报警器数量：　 　个；灭火器：　　 个运输车辆：安装调试场所数量：辐射安全管理机构：负责人：学历/专业：电话：E-mail：辐射工作人员数量：人国家培训：人省级培训：人

2、1.2上次检查以来销售活动报批情况活动类别核素活度出厂日期放射源编码审批文号是否备案备注转入转出第6页进口出口注：被检查单位按照表格内容提供销售活动清单和转让审批表复印件，装订成册并加盖单位公章后作为检查记录。3管理制度序号检 查 项 目成文制度执行情况备注1*综合管理辐射安全管理规定   2*辐射安全管理机构设置（设置文件）   3*销售物流管理放射性同位素销售管理制度   4放射性同位素进出口管理制度   5放射性同位素台帐管理制度   6放射性废物（源）管理制度   7*贮存运输管理库房管理制度

3、   8安全保卫管理规定   9*运输管理制度   10*放射性货包监测制度   11*安全与防护设施等维修维护制度   12人员管理辐射工作人员健康管理制度   14辐射工作人员培训/再培训管理制度   15辐射工作人员个人剂量管理制度   16*事故管理辐射事故应急预案   17应急培训与应急响应演练制度18事故应急监测管理制度19*事故和事件报告制度   注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划√，没有的划×；“执行情况”执行的划√，没执行划×；不适用的均划／。有制度没完全执行的在备注中说明。

4、3．法规执行第6页序号检查内容检查结果有/无备注1许可制度辐射安全许可证（正、副本）2辐射安全许可证是否有效3许可制度持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致4持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更5变更后是否办理许可证变更手续6环保审批制度单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件7环境影响评价批复文件8竣工环境保护验收手续9销售档案放射性同位素的进出口审批档案齐全10转让审批和备案档案14销售情况记录（采购、销售）15用户档案16监测档案贮源场所及其环境辐射水平测量档案17个人剂量监测记

5、录18放射性物品运输监测档案19监测仪器使用与检验档案20放射性物质档案密封源台帐（放射性同位素的核素名称、出厂时间和活度、来源和去向）21非密封放射性物质盘存台帐22废物（废源）送贮（返回）记录23事故事件是否有辐射安全事故和事件24辐射安全事故是否按规定报告25人员管理是否为辐射工作人员建立健康管理档案26辐射工作人员培训/再培训档案第6页27其他安全防护设施维护维修工作记录28年报是否上报上年度辐射安全状况评估报告注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划√，没有或不完全的划×；不适用的划／。4．辐

6、射安全防护设施与运行序号检 查 项 目设计建造运行状态备注1*库房和调试场所双人双锁2电离辐射标志3非法入侵报警装置4监视系统5*防盗装置6应急出口7*包装容器放射性标志8*包装容器合格证明9*运输车辆专用的放射性物质运输车辆10拴系器具11灭火器12*监测设备便携式监测仪器13*个人剂量计14*个人剂量监测报警仪15*防护器材合适的屏蔽和个人防护用品16应急物资辐射监测仪器仪表17去污用品和试剂18应急处理工具（如剑式机械手等）19必备的警示标志和标识线第6页20合适的灭火器材21放射源应急包装容器

7、22其他检查内容：23检查意见及要求：注：加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×；不适用的均划／。不能详尽的在备注中说明。5.上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）：第6页6.检查意见以上整改措施要求于年月日前整改完成。请：环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查人员签字：时间：年月日第6页