辐照装置例行监督检查表

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1、Y辐照装置例行监督检查日期检查人员签字被检单位签字1基本情况1.1单位基本情况单位名称：法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：省（市）市（区、县）镇（乡）及街（道、路）号邮政编码：联系人：电话：传真:E-mai1:辐射安金许可证号：许可种类与范围：辐照装置启用时间：年月辐照装置台数：台设计总装源活度:X10,6Bq其中：设计装源活度大于3.7X10l6Bq（含）台设计装源活度小于3.7X10,6Bq台辐射安全与环保管理机构名称：负责人：学历：专业：电话：1.2辐照装置基本情况（每个装置填1份）装置编号/型号:放射源名称装置设计单位现有放射源枚数总活度（Bq）上次检

2、查至今新加放射源的时间，枚数，总活度，生产国名（或企业名称），环保批准文号上次检查至今退役放射源的时间，枚数，总活度，环保批准文号2辐射安全防护设施与运行（每个装置填1份）装置编号/型号:序号检查项目设计建造运行状态备注1*A钥匙控制使用钥匙控制源的升降2*人员和货物通道门钥匙串在一起，与升降源联锁3*钥匙与便携式辐射报警仪牢固连在•起4*B出入控制人员进入时携带便携式辐射剂量仪5*人员进入时携带个人剂量报警仪6*辐照室入口设置检验源7*停电状态货物出入口防人误入措施（动态装置）8*控制区内，且与人员通道门联锁9*与源升降联锁10*货物出口处，且与传送链联锁11水处

3、理间第一级过滤处12D警示装置辐照室进岀口门上设置电离辐射警告标志13辐照室进岀口门上方设置显示放射源状况的指示器14*也器i人员通道门与源升降设置联锁装置15通道门内侧设置紧急开门按钮16*F人员通道设置2〜3道防人误入的紧急降源装置17*防人误入与误留装置货物进入通道设置2〜3道防人误入的紧急降源装置18*货物出口通道设置2〜3道防人误入的紧急降源装置19指示人员出口的自发光牌（或长亮光标）20辐照室屋顶设置屏蔽塞与升降源联锁21*停电无法打开人员通道门22*控制区设置2〜4个顺序无人复位按钮23*G紧急降源装置控制区设置紧急降源装置（拉线开关）24*控制台上设

4、置紧急降源装置25*断电自动降源26源架紧急迫降装置27H瞬测M撕货箱设置堵门功能28门与货物传送系统配合开闭29*停电时门闭合不能开启（堆码式）30*I其他辐照室内有烟雾报警装置并与通风和源升降联锁31贮源井水循环处理系统32*自动补水系统33水位与升降源联锁34通风设施与源升降联锁35人员通道门延时开门设置36地震探测仪注：力卩的项冃是重点项，有“设计建造”的划丿，没有的划X；“运行状态”正常的划不正常的没有的划X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。3管理制度与执行情况序号检查项目成文制度执行情况备注1*辐射安全与防护管理规定2A放射源管理制度（使用、转让

5、、退役）3综合辐射安全与防护负责人的职责与授权规定4*B运行操作规程5*6场所设施辐射安全均防护等设施维修与保养制度外來人员参观管理制度789C人员辐射工作人员健康管理制度辐射工作人员培训/再培训管理制度辐射工作人员个人剂量监测管理制度1011*D监测辐射环境监测方案监测仪表使用与检验管理制度121314E事故应急辐射事故应急预案辐射应急培训与应急响应演练制度辐射事故/事件报告处理制度15F三废处理放射性二废收集处理管理规定注：加*的项II是重点项，冇“成文制度”的划丁，没冇的划X；“执行悄况”执行的划没执行划X；不适用的均划/。冇制度没完全执行的在备注中说明。4法

6、规执行情况序号检杳内容检查结果有无备注1许可证1.1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更；变更后是否办理许可证变更手续。1.2持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围改变或超岀后是否按原申请程序重新申领许可证1.3持证单位是否新建、改建、扩建辐照装置或者场所是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期限内超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延续2环评2.1持证单位是否新建、改建、扩建辐照装置或者场所。是否有环境影响评价审批和验收批文。2.2是否有放射源、场所退役环境影响评价有否批文退役通过终态验收3放射源3.1放射源台帐（放射性同位素的

7、核素名称、出厂时间和活度、来源和去向）3.2是否有放射源进岀口放射源的进出口审批档案齐全3.3是否有放射源的转让转让审批或备案档案齐全序号检杳内容检查结果有无备注3.4增减放射源是否办理副本增减项3.5是否有放射源的退役退役审批或备案档案齐全3.6废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录4监测4.1工作区域和环境辐射水平测量档案4.2个人剂量监测记录4.3贮源井水监测记录4.4监测仪器使用与检验档案5辐射安全管理5.1安全防护设施维护与维修工作记录5.2安全防护设施维修后，升源操作审批程序有效纪录完整6事件与事故是否有辐射事故或事件辐射安全事件和事故是否按规定报告7