类医用射线装置监督检查表

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1、Ⅲ类医用射线装置监督检查表1X射线机基本信息X线机型号：KF-901X线机2KⅢ-125生产厂家：加拿大生产厂家和销售单位是否一致，是如不一致，销售单位名称和持证情况※：※销售并维修调试单位应持有使用Ⅲ类射线装置的许可证2辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1*A场所设施隔室操作或防护屏√√2*观察窗防护√√3*门窗防护√√4*候诊位设置合理或有合适的防护√√5辅助防护用品√√6通风设施√√7*入口处电离辐射警示标志√√8*入口处机器工作状态显示√√9*B其它个人剂量计√√10灭火器材√√注：加*的项目

2、是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状态”未见异常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。3管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1A综合辐射安全管理规定√√2B场所设施操作规程√√3辐射安全和防护设施维护维修制度（包括机构人员、维护维修内容与频度）√√4C监测监测方案√√5监测仪表使用与校验管理制度√√6D人员辐射工作人员培训/再培训管理制度√√7辐射工作人员个人剂量管理制度√√8X线诊断中受检者防护规定√√9E应急辐射事故应急预案√√4法规执行情况序号检查内容检查结果有/是

3、无/否备注1许可证1.1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更如有：变更后是否办理许可证变更手续1.2持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.3持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期限内如超出：是否办理许可证延续手续序号检查内容检查结果有/是无/否备注2环评2.1持证单位是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所相应的环境影响登记表是否批复3验收4监测4.1工作区域和环境辐射水平测量档案4.2个人剂

4、量监测记录5射线装置管理5.1射线装置台帐6辐射安全设施管理6.1安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查项目、检查方法、检查结果、处理情况、检查时间、检查人员）7事故与事件7.1是否有辐射事故辐射事故是否按规定报告8人员管理8.1辐射工作人员上岗前培训/再培训档案9辐射安全自查9.1定期辐射安全自查9.2年度评估报告5上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）：6存在的主要问题检查日期检查人员签字被检单位代表签字