ⅲ类医用射线装置例行监督检查表

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1、Ill类医用射线装置例行监督检查表检查日期检查人员签字被检单位签字1、基本情况1.1单位情况单位名称：法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：湖北省襄阳市襄城区镇（乡）及街（道、路）_号邮编：电话：传真：E—mail：辐射安全许可证号：许可种类与范围辐射安全与环保管理机构名称：负责人：电话：1・2射线装置基本信息序号射线装置名称型号数量用途2、辐射安全防护设廉与运行（每个装置填一个表）序号检查项目设计建造运行状态备注1*隔室操作或防护屏2观察窗防护3*门窗防护4*A场候诊位设置合理或有合适的防护5所设辅助防护

2、用品6施通风设施7*出入口处电离辐射标志8*出入口处机器工作状态9B其个人剂量计10他消防器材注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划没有的划X；“运行状况”正常的划不正常的没有的划X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。3、管理制度序检查项目成文制度执行情况备注1*A综合辐射安全管理规定2*B射线装X射线机运行安全操作规程3置剂量输出质量控制规程4装置维护与维修制度5*C监测管理监测方案6检测仪表检验与刻度管理制度7辐射工作人员健康管理制度8D人员管理辐射工作人员培训管理制度9X线诊断中受检者防护规定

3、10群体体检正当性规定11*F事故管理辐射事故应急方案注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划V,没有的划X；“执行情况”执行的划丿，没执行的划X；不适用的均划/。有制度没完全执行的在备注中说明。4、法规执行情况序号检查内容检查结果有无备注1许可证1.1执证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更；变更后是否办理了许可证变更手续。1.2执证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围；改变或超出后是否按原申请程序重新申领许可证1.3执证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所。是否按原申请程序重新申

4、领许可证1.4许可证是否在有效期限内；超出有效期限后，是否办理许可证延续手续。2环评2.1持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所。相应的环境影响登记表已备案3监测3.1工作区域和环境辐射水平测量档案3.2个人剂量监测记录4射线装置管理4.1射线装置台帐（射线装置的名称、型号、射线种类、类别、用途、来源等）5事件与事故5.1是否有辐射安全事件和事故辐射安全事件和事故是否按规定报告6人员管理6.1是否为放射性工作人员建立健康管理档案6.2工作人员、辐射防护人员上岗前培训及复训档案7年度评估报告5、上

5、次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）:6、存在的主要问题