病残儿医学鉴定申请书(空表)

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1、附件1:编号:株洲市病残儿医学鉴定申请书患儿姓名：所在行政区：县（市、区）乡（镇、街道）村委会（居委会、社区）株洲市卫生和计划生育委员会印制（年月日）患儿基本情况姓名曾用名性别岭年月日年月曰父亲姓名年龄联系电话患儿与父母亲近期2寸合影彩色免冠照片（县级卫生和计划生育行政部门加盖公章）身份证号码工作单位职务家庭住址职业母亲姓名年龄联系电话身份证号码工作单位职务家庭住址职业鉴定申请我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在医院初步诊断为。特申请病残儿医学鉴定。我们保证申请情况属实，所提交资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。申请人夫妻双方签名（按大拇指印）:年月口署料1.申请报告（

2、）2.户口薄（）3.身份证（）4.结婚证（）5.3张全家照片（）6女方近二个月的孕情检杳报告单原件。（）7.有关病历资料（）8.省、市卫生和计划生育行政部门规定的其它材料（）（所有相关证明材料，在括号内打无则打“X”。请提供原件，留复印件粘附后。）单位或村委会（居委社区）初审意见初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否屈实：（女方）负责人签名：（公章）年月日初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否屈实：（男方）负责人签名：（公章）年月日乡（镇、街道）卫生和计划生育行政部门核实意见复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：负责人签名：（公章）年月

3、日（乡镇街道必做的社会调查和家系调查材料附资料粘贴页）—、主诉:二、病史:县级技术小组初筛记录三、体征（含专科情况儿四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效人五、社会调查（材料附资料粘贴页）：六、家系调查：（材料附资料粘贴页）:七、初步诊断:八、初筛意见：属于以下第—项1.符合病残儿医学鉴定申请条件。2.不符合病残儿医学鉴定申请条件。九、技术小组专家签名：（鉴定专用章）审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实:卫计局主管领导:（公章）年月日市级卫生和计划生育行政部门负责科室审核意见负责人签名:（公章）年月日市级卫

4、生和计单位负责人签名:（公章）级鉴定记录十、鉴定组组长签名:鉴定时间:（鉴定专用章）年月日—、主诉:—V病史:市三、体征（含专科情况）:四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测口期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：五、诊断：六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：七、专家不同意见：八、父母亲再生育指导意见：九、鉴定组专家签名:市级卫生和计划生育行政部门监察室监督意见监察人员签名：（单位公章）年月H市级卫生和计划生育行政部门负责科室审核意见负责人签名：（单位公章）年月日市级卫牛和计划生育行政部门审核意见单位负责人签名：（单位公章）

5、年月日