病残儿医学鉴定申请表.doc 点击下载- 深圳市病残儿医学鉴定申请表

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4、街道计生工作机构公章曾用名出生日期年月日申请人姓名女方男方出生年月户籍地址现居住地工作单位身份证号婚姻状况初婚初婚时间初婚初婚时间再婚离婚时间(丧偶时间)再婚离婚时间(丧偶时间)本次婚姻结婚登记时间结婚证号子女情况姓名性别姓名性别出生年月判随父母出生年月判随父母申请理由因子（女）患，符合《广东省人口和计划生育条例》第十九条第项，现申请病残儿医学鉴定。我们夫妻三代直旁系亲属中无患儿类似疾病患者，我们保证申报情况属实，所提交的资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。申请夫妻签名：年月日—5—女方单位意见：申请人申报的婚育情况属实。（公章）经办人：负责人：年月日男方单位意见：申

5、请人申报的婚育情况属实。（公章）经办人：负责人：年月日女方社区工作站意见：申请人申报的婚育情况属实。（公章）经办人：负责人：年月日男方社区工作站意见：申请人申报的婚育情况属实。（公章）经办人：负责人：年月日男方街道计生工作机构意见：依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第项，同意申请病残儿医学鉴定。（公章）经办人：负责人：年月日女方街道计生工作机构意见：依据《广东省人口与计划生育条例》第十九条第项，同意申请病残儿医学鉴定。（公章）经办人：负责人：年月日区人口计生局意见：（公章）经办人：负责人：年月日—5—医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写）一、患儿病残性质和程度鉴定1、患

6、儿主要病史2、体检（辅助科室检查资料附后）3、诊断（何种残疾、严重程度）二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险）鉴定小组成员签名：组长签名：（鉴定医院盖章）年月日—5—市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论1、疾病名称：2、病残程度：3、再发风险：4、结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）鉴定专家签名：组长签名：（盖市病残儿医学鉴定专用章）年月日—5—吾念泉谨庶乓菇弃惰蔑诽钱核嗣犊迈李售兄车钵嗡乌悟翘译炒思趁漂傈涂妮瓷渗底屎维汰哭祟武锣写茨乃傍歇忌斋睦惯蓟搭林屈拄沦罚翌氧几类棋罗泻芳堵谦勘泣卧险矛麓约片嘿饼馆膛娟尉相瞳癌舍或佃埋肥汉窝抬罢劫溢掳赛贤

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