病残儿医学鉴定申请表(样表)

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1、病残儿医学鉴定申请表（样表）父亲姓名张三出生年月1980年5月职业工人文化大专母亲姓名王二出生年月1982年8月职业居民文化高中儿童姓名张小出生年月2004年11月性别男文化小学家庭住址云镇发展街联系电话1234567申请理由及简要病史因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在××医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。提交病历、资料清单1、书面申请1份（加盖单位或村、居、社区公章，乡镇计生办公章）2、病残儿医学鉴定审批表1份。3、疾病证

2、明书1份。4、医学住院病历（医学检查结果等）。5、夫妻双方的身份证和户籍证明。家长签名：张三王二申请日期：2011年8月23日区（县）级人口计划生育行政部门审批按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定。申报单位：（盖章）县人口和计划生育局申报日期：2011年8月30日病残儿医学鉴定表申请鉴定人姓名出生年月家庭住址或工作单位职务居民性质结婚年月身份证号码夫张三1980.5云镇发展街工人职工2003年10月1日妻王二1982.8云镇发展街无居民2003年10月1日被鉴定人姓名张小性

3、别男出生年月2004年11月5日出生医学证明号码2356二寸夫妻双方与子女照片申请鉴定理由因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在县人民医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。申请人签名张三王二2011年9月10日女居方委单会位审或核村意见以上情况属实，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定村委会（盖章）年月日乡事镇处或审街核道意办见以上情况属实，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定盖章乡计生办年月日县行级政人部口门和审计批划意生见育按照县病残儿医学

4、鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定盖章县人口和计划生育局年月日市级鉴定组鉴定结论经市病残儿鉴定小组医学鉴定为：双眼屈光不正、弱视。结论：同意生育第二孩。鉴定组组长签名;鉴定专用章市人口和计划生育技术鉴定专用章年月日病残儿医学鉴定申请表父亲姓名出生年月职业文化母亲姓名出生年月职业文化儿童姓名出生年月性别文化家庭住址联系电话申请理由及简要病史提交病历、资料清单家长签名：申请日期：区（县）级人口计划生育行政部门审核意见申报单位：（盖章）申报日期：病残儿医学鉴定表申请鉴定人姓名出生年月家庭住址或

5、工作单位职务居民性质结婚年月身份证号码夫妻被鉴定人姓名性别出生年月出生医学证明号码二寸夫妻双方与子女照片申请鉴定理由申请人签名年月日女居方委单会位审或核村意见盖章年月日乡事镇处或审街核道意办见盖章年月日县行级政人部口门和审计批划意生见育盖章年月日市级鉴定组鉴定结论鉴定组组长签名鉴定专用章年月日