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时间:2019-11-28
《卫生许可证申请书-户县新闻网(中国画乡网)-户县最大的综合》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、No.y—04中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书(公共场所类)申请单位:申请日期:中华人民共和国卫生部制填写说明一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。二、本申请书及企业提交的申报资料均需一式两份,申请书复印件无效。三、申请表需保持整洁,不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。四、申请许可项目按下列内容选项填写:1、旅业:宾馆、旅店、招待所;2、公共浴室(浴足)、理发店、美容店;3、影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、舞厅、音乐厅、网吧、棋牌;4、体育场(馆)、游泳场(
2、馆)、公园;5、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆;6、商场(店)、书店;7、候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。五、企业性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、屮外合资、中外合作、外商独资等。六、封面的受理类别、受理编号、受理日期由市卫生监督所填写。七、所附文字资料须采用A4规格纸张打印,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法人代表必须逐页签字,并在申请表中“需耍说明的事项”一栏注明。八、根据申请项目填写有关卫生设施。申请单位:法人代表(负责人):卫生管理姓名:单位地址:联系电话:(固定)手机:总面积(m2)申
3、请许可项目从业人员已体检人数申报材料:1、场所总平面图(标注洗消间、布草间);()通风及给排水图;()洗消间、布草间大样图(新建、改建、扩建提供);()2、建设项口设计卫生审查认可书;()建设项口竣工卫生验收认可书;()卫生监督意见书。()3、从业人员健康证明及培训证明。()4、国家依法认可的检验机构出具的检验报告;()卫生学评价报告。()5、生产经营单位卫生管理机构、人员。()6、根据有关规定提交的其它资料。()卫生设施通风排气空调:中央()分体()窝式()台,排气扇()台“三防”设施纱窗()个,纱门()个,防鼠门()
4、个,灭蝇灯()盏卫生间共()个(男:个,女个),洗手池()个垃圾存放容器带盖垃圾容器()个控烟措施禁烟标志()个,专用吸烟室(区)()个餐饮具消毒与保洁洗消池()个,消毒柜()个,保洁柜()个食品保鲜与制作专用食品切板()个,冰箱()个洗涤消毒间面积()nf,洗涤池()个,消毒柜()个,保洁才()个布草房布草间()个,面积()打,保洁柜()个,备用布草()套理发与美容专用工具消毒设施:有()无(),头癣患者专用工具:有()无()游泳池浸脚池有()无()淋浴间及更衣室有()无()泳池水消毒方法人T投药()机器投药()提供资
5、料粘贴处卫生管理机构、人员情况:申请单位保证书本单位所填报的内容及提供的资料真实、可靠。如有虚假,愿承担相应的法律责任。(申请单位盖章)(法人代表签名)年月日下级工作站审查意见:负责人:年月日(盖章)科室审批意见:核准许可项冃:类别:品种:监督员:负责人:年月EI年月日负责人审批意见:负责人:年月日卫生许可证号:
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