河南省《临床营养管理与持续改进》评审手册

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1、河南省《临床营养管理与持续改进》评审手册前段时间，卫生部医政司在全国搞了几个试点，其中河南就是其一。分别制定考评细则，试运行，然后上报，但他们采纳了多少，我就不知晓了。我们制定的有关临床营养部分的评审方法,也是按这个进行试评审的。仅供大家参考。陈永春2012-7-28第一站：营养科【实地访视】点位：营养科（室）办公室内容：□C1、营养科（室）标牌和办公区□C2、依据人事资料对照营养科悬挂的人员一览表，并核对实际人员□C3、营养科悬挂的各级各类人员岗位职责【资料查阅】一、制度目录：（共30项）□C1、营养风险筛查制度□C2、营养评估制度□C3、营养科查房制度□C4、营养会诊制度□C5、营

2、养科值班、交接班制度□C6、营养科食品卫生相关制度□C7、营养科医院感染管理制度□C8、营养科设备维护维修制度□C9、营养科工作人员职业道德、行为规范与考核制度□CIO、营养食堂财务管理制度□C11、营养食堂库厉管理制度□C12、营养食堂卫纶制度□C13、营养食堂财会和成木核算监管制度□C14、营养食堂餐具回收及监管制度□C15、膳食医嘱执行制度（含膳食医嘱执行路径图、重点病厉膳食医嘱效果评价等项）□C16、治疗膳食管理制度□C17、营养宣教制度□B1、营养门诊工作制度□B2、营养代谢实验室工作制度□B3、治疗膳食配制室工作制度□B4、肠内营养配制室T作制度□B5、膳食配送及监管制度□

3、B6、营养科与临床I矢护及病患沟通制度□A1、肠外营养配制室工作制度□A2、社区营养门诊工作制度□A3、专科营养门诊工作制度□A4、健康体检营养咨询工作制度□A5、营养管理督导检查制度□A6、营养科质量与安全管理制度□A7、住院患者膳食效果评价、持续改进制度二、岗位职责目录：（共12项）□C1、营养科主任岗位职责□C2、高级营养医师岗位职责□C3、中级营养医师岗位职责□C4、初级营养医师岗位职责□C5、高级营养技师岗位职责□C6、屮级营养技师岗位职责□C7、初级营养技师岗位职责□C8.高级营养护士岗位职责□C9、中级营养护士岗位职责□CIO、初级营养护士岗位职责□C11、营养厨师岗位职

4、责□C12、营养配餐员岗位职责三、工作流程目录：（共4项）□B1、营养门诊工作流程□A2、社区营养门诊工作流程□A3、专科营养门诊工作流程□C4、诊断、治疗膳食工作流程四、培训、教育资料目录：（共5项）□C1、营养厨师接受针对性培训和考核的资料□C2、各级人员岗位培训计划□C3、各级人员岗位培训考核记录□B4、膳食营养手册培训计划（全院医护人员、营养科、营养厨师、配餐员等）□B5、膳食营养手册培训记录五、工作与监管记录目录：（共10项）□C1、营养风险筛查工作记录、营养评定工作记录□C2、营养食堂财会和成本核算临管记录□C3、营养科与临床科室足期座谈会记录□C4、营养科质量与安全传理工

5、作记录□B5、多种形式的营养宣教相关记录资料（印刷品、展板、张贴画、讲座幻灯片、视频、稿件等）□B6、定期座谈会记录及总结分析□B7、膳食配送监管记录（在盛装后能在40分钟内送至病房）□B8、餐具回收监管记录（能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房）□B9、重点患者全程营养诊疗服务追踪评价记录□A10、营养风险筛查工作记录六、质量控制与持续改进目录：（共9项）□C1、营养科质量管理组织（小组或专人）成立文件□C2、营养科质量与安全管理工作计划□C3、营养科质量与安全指标资料□B4、营养科质量与安全管理工作记录（含持续改进部分）□A5、住院患者膳食效果评价、持续改进记录□A6、营养管理

6、督导检查、效果评价与改进的记录□A7、重点病房治疗膳食医嘱的效果评价工作记录□A8、住院患者治疗膳食的持续性改进措施工作记录□A9、各科室和患者的满意度调杳表七、文件与资质目录：（共10项）□C1、成立营养科（室）的文件□C2、营养厨师培训合格证□C3、各类营养专业人员的人事资料（人事科提供）□C4、执业医师证书复印件（人事科提供）□C5、执业护士证书复印件（人事科提供）□B6、医院实际开放的床位数资料□B7、临床营养专业人员与床位比不少于1：200□B8、营养医师占专业人员的比例＞50%□B9、营养科主任的人事资料（人事科提供：营养专业或保学专业学历背杲及副主任保师以上职称）□A10

7、、营养科主任在专科学会/协会任职的资格证书资料（正高职称或担任全国性、省级专科协会的常委）八、其他文件目录：（共13项）□C1、《住院患者膳食营养手册》（含适应证、膳負原则、方案、仓谱举例、注意事项等内容）□C2、重点患者营养病历（含查房记录部分）□C3、营养评估单□C4、营养会诊单（针对特殊、疑难、危重及大手术患者）□C5、营养宣教计划□C6、营养宣教相关记录资料（印刷品、展板、张贴画、讲座幻灯片、视频、稿件等）□C7、患者出院时膳食营养指导