临床营养管理与持续改进

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1、二十三、临床营养管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4.23.1营养科（室）具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。4.23.1.1设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。[C]1.设置营养科（室）。2.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。3.营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。4.营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。

2、5.有各级各类人员岗位职责。6.各级各类人员熟悉并履行本岗位职责。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院设置营养科（室）相关文件2.科室工作人员一览表（专业、技术职称、执业资质、从事专业年限）；3.科室内部设置一览表。4.医院制订的营养科（室）各岗位职责与资质要求。5.相关培训资料。【B】符合“C”，并1.营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、肠内营养配置室。2.临床营养专业人员与床位比不少于1：200。3.营养医师占专业人员的比例＞50%,有完整的人才梯队。4

3、.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。【现场核查】1.核查营养专业人员与床位数之比》1:200;营养医师占科室专业人员比例》50%。2.核查科主任的技术职称与专业学历。【A】符合“B”，并1.营养食堂有A级资质证书。2.医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。3.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。【现场核查】1.核查营养食堂有A级资质证书。2.核查肠外营养配置室及相关的工作记录。3.核查科主任主任医师（教授）职称，及是否担任省级及以上专科协会常委。4.23

4、.1.2开展临床营养工作。[C]1.有满足营养门诊工作的基本设施。2.肠内营养配制室具备相应工作条件。3.开展营养风险筛查和营养评定。4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看营养门诊工作室设施一览表。2.开展营养风险筛查和营养评定工作手册、记录。3.治疗膳食配制部门分区示意图，及设施设备一览表。4.肠内营养制剂品种清单。【B】符合“C”，并1.营养门诊每周不少于5个单元。2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种。【现场核查】1.核查营养门诊排班表及接诊患者登

5、记本。2.核查肠内营养配置室，其工作条件符合相关要求。3.核查治疗膳食配制场地与设施设备。【A】符合“B”，并【跟踪核实】1.开设社区营养门诊。2.与临床科室合作开展专科营养门诊。3.开设健康体检营养咨询服务。1.核实社区营养门诊情况。2.了解专科营养门诊情况。3.了解健康体检营养咨询服务的情况。追踪以上服务项目的服务内容与质量，评价是否达到预期的目的。4.23.1.3营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。[C]1.各项规章制度齐全。2.监督指导营养食堂财会和成本

6、核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。3.若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。4.对各级人员进行岗位培训。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院制订的营养科（室）相关规章制度。2.查看营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度。3.查看对外包服务供应商资质审查资料。4.查看营养食堂食品操作（准备、处理、储存、运送）标准与程序。5.有关监督机构对营养食堂场所卫生条件的评估报告。6.相关培训资料【B】符合“C”，并1.制定食品操

7、作（准备、处理、储存、运送）标准与程序。2.配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3.若用统一餐具，能在患者用餐后30分钟内回收餐具撤离病房.4.制定食物残渣、餐具清洗消毒储存的操作标准与程序。【现场核查】1.核查食品配送保温设施是否达到相关要求。2.核查餐具淸理与消毒效果是否达到相关标准。3.核查食物残渣的处理情况，符合有关规定。【A】符合“B”，并有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。【跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所提出的整改意见（1条），追踪督促

8、整改、整改效果复核的情况。评价整改的效果是否达到目的。4.23.2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。营养科4.23.2.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。[C]有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看制订的“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”（以下简称“应用原则”）。2.查看编印的“应用原则”指导手册。1.科室定期对“应用原则”效