临床科室管理与持续改进督导

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1、临床科室管理与持续改进督查表被督查科室检查人员检查H期复查日期^主任签名督查要点存在问题原因分析及整改措施效果评价科室资料齐备（科室概况、人员配备、学历、执业证书、资格证书、专业职称证书、技术水平及其资格、工作计划、工作总结、培训计划及实施，每月专题研究木科室医•疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录、会议记录与活动中体现和推进质量管理与持续改进能针对本部门质量管理的缺陷与问题，冇开展质暈工作的记录，并取得改进的效果）医疗质量与核心制度的管理：（抽查5份运行病历询问病人住院医师有无查房2次/日、主治医师査房1次/日、副主任医师查房2次/周；査看三级医师査房记录、

2、疑难危璽病例讨论记录、死亡讨论记录等各种记录本；检查临床路径及单病种开展情况，查临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）口查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，毎季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施；检查平均住院日统计、分析；住院时间超过30天的患者进行章点监测、分析、评价；重点病种、重点手术相关指标的统计分析；核心制度知晓率提问；紧急抢救方可使用口头医嘱的制度于流程。“三基”培训与考核：有医务人员“三基”培训计划和实施方案、内容详细、有针对性：按计划和方案进行三基训练和考核、记录详细完整、冇针对性；冇

3、“三基”考试卷和考核结果，考试冇针对性。医疗安全：科室冇本专业诊疗技术、操作常规详细规范；科室冇医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理记录并有动态持续改进；落实手术分级制度、准入管理冇记录；实行重人手术、专家于术报告、审批与医务部核对无漏报情况；医务人员对危急值报告制度、医疗不良事件报告制度、病情评估管理制度、手术安全核查制度、手术知情同意书上冇替代方案、非计划再次手术管理制度等制度知晓率全而。每位患者于•术后的生命指标监测结果记录在病历中；手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或

4、再于术或放化疗等方案；对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛勿品按国家有关规定执行。医务人员熟悉手术后常见并发症，手术后并发症的预防措施落实到位，对骨关节与脊柱等大型手术、高危于术患者冇风险评估、冇预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。医疗指标：工作量：与去年同期基础数据相比，基数±10%。工作效率：平均住院日（术前平均住院日）：与去年同期基础数据和比，基数±10%：。抗菌药物使用强度：与规定数据相比。抗菌药物合理应用管理：每位管床医师抽查2份病历（共抽杳8份病历），发现一例抗菌药物使用不规范、无川药指征或病程记录未分析用药原因。手术科室：I类切口（手术时间W2小时）手

5、术，预防性抗菌药使用比例W30%。）病历质量：无丙级病历,入院记录完幣11在入院后24小时内完成，无非执业医师书写入院记录；首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；上级医师查房未在患者入院后24小时内完成；72h内有科主任或主（副主）任医师查房；有会诊医嘱或会诊单及会诊记录；冇创检査（治疗）操作同意书和操作记录，应在操作结束后24小时内完成；抢救记录、抢救医瞩在抢救结束后6小时内完成；落实病惜评估管理制度，按时限要求完成评估；评估内容内涵符合要求；交班与接班记录，转出与转入记录无雷同；择期中等以上手术有术前讨论记录，讨论记录书写规范。手术记录在患者术后24小时完成，冇

6、签字；落实医疗不良事件报告制度未,发生不良事件的患者病历中有相应处置记录；手术、麻醉、输血及有创操作病例有患者或授权人签名的知情同意书，签署规范，内容完幣；缺对诊断、治疗有垂要价值的辅助检查报告单；有涂改或伪造行为，或黏贴复制现彖；医疗记录与护理记录不一致；病历中记录内容互相才盾；首程诊断依据书写不规范，缺乏针对性和实质性内容；入院24小时内病历中无患者或代理人签字（手卬）；住院时间超过30天的患者未作为大查房重点，无科主任查房记录，且其中未体现分析、评价内容；非计划再次手术病例无原因分析记录；无证医师书写病历资料无上级医师签字或未按时签字；病程记录或查房录中对辅助检

7、査阳性结果无分析或分析不到位；提前书写病程录或查房记录，或未按时书写病程录；抢救记录廿写不规范，不能反应抢救经过；手术安全核査制度未落实，手术病历中无手术安全核查表或手术安全核查表内容填写不全；危急值报告制度未落实，病历中无相应处置记录；使用二、三线抗生累无相关使用权限医师签字：病情告知书、人型检查贵重药品同意书未按时签字或内容填写不全，或病情告知书书写不规范（包括预后书写无分析，如只说差、观察等）；首程和上级医师查房记录中的鉴别诊断存在严重复制现象，且没有和本病结合；化验单黏贴不整齐或未标示；有药物过敏史的患者病历屮未书写过敏方式：输血记录书写不规