二十二、临床营养管理与持续改进

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1、二十二、临床营养管理与持续改进评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。MQI.22.1.1设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【达到”C“级】1．设置营养科（室）配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。医师、厨师、配餐员配备不达标【达到“B“级】除达到“C“级要求外，还应营养食堂A级资质证书。已具备MQI.22.1.

2、2各专业人员与床位比例符合要求【达到“C”级】1、临床营养专业人员与床位比不少于1：200.2、科室负责人应具备医学专业学历背景及副主任医师以上职称。3、营养医师具有执业医师证书。4、营养护士，取得执业护士证书。营养医师的执照尚未拿到（成绩未出）【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。已具备2、科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。MQI.22.1.3开展临床营养工作。【达到“C”级】1、营养门诊配备满足门诊工作的基本设施。2、肠内营养配置室应具有相应工

3、作条件。3、开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备。4、治疗膳食配置部门按操作区配备基本使用设备。已具备【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1、营养门诊每周不少于5个单元。2、肠内营养制剂的应用种类不少于10种。已具备【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应1、开展相关社区营养门诊。2、与临床科室合作开展专科营养门诊。3、开展健康体检营养咨询服务。已具备（已与三分院商谈社区营养门诊事宜）评审标准与要点评价要素与方法【达到“C”级】1.各项规章制度齐全，并有完整的装订。1）明确各级岗位责任制。2）建立查房、会诊

4、制度，值班、交接班制度。3）明确各功能区域工作制度，餐前检验制度已具备（病员食堂部分不属于营养科管辖，该3、6、7、8部分内容无法实施）MQI.22.1.4营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，知晓并得以遵循。（还需要达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求）4)医院感染管理制度。5）设备维护维修制度。6)工作人员考核制度。7）工作人员职业道德和行为规范要求等。8）监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。9）若是外包服务，医院则需确认供应商生产.运输

5、及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。10）还需要达到本标准HM.8.3.2~HM.8.3.5的要求。2.随机抽查相关人员能知晓，并能遵循。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。2.配送食品与保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3.若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。4.制定食物残渣.餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。（病员食堂部分不属于营养科管辖，该3、6、7、8部分内容无法实施）【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还

6、应1.具有完整的记录集持续改进的措施。2.具备ISO9000质量控制体系。（病员食堂部分不属于营养科管辖，该3、6、7、8部分内容无法实施）评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.2有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。MQI.2.22.1医院先行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。【达到“C”级】医院先行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。已具备，新版本的资料正在申请印刷【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1.有“住院患

7、者的各类膳食的适应证和膳食应用原则“。2.有独特的治疗的膳食种类及制备技术。已具备，新版本的资料正在申请印刷MQI.22.2.2住院医师遵循规章制度，执行善事医嘱【达到“C”级】住院医师遵循规章制度，执行善事医嘱已具备【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有完整清晰的膳食医嘱执行路径。已具备【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有重点病房治疗膳食遗嘱的效果评价制度。已具备评价标准与要点评价要素与方法MQI.22.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良，提供各类营养不

8、良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。MQI.22.3.1对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。【达到“C”级】1.营养医师定期查房，建立重点患者营养病历，并参与临床营养病例讨论。2