高血压合并高尿酸血症的降压治疗策略

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1、张宇清：高血压合并高尿酸血症的降压治疗策略高尿酸血症的定义及流行病学（一）定义高尿酸血症（HUA）属于嚓吟代谢障碍性疾病，是指正常嚓吟饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸（SUA）水平：男性＞420pmol/L,女性＞360pmol/L。（二）分型HUA患者低瞟吟饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根ffi-SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下3型：L尿酸排泄不良型尿酸排泄＜0.48?mg/kg/h,尿酸清除率＜6.2?ml/min,尿酸清除率（Cua）/肌酹清除率（Ccr）＜5%o2.尿酸生成过多型尿酸排泄>0.51?mg/kg/h,尿酸清除率n6.2?ml/min,Cu

2、a/Ccr>10%o3.混合型尿酸排泄＞0.51?mg/kg/h,尿酸清除率＜6.2?ml/min,Cua/Ccr为5%〜10%。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。二、高尿酸血症和高血压的关系在HUA高流行的同时，大量研究证据凸显了HUA的危害。HUA与冠心病、2型糖尿病、高血压、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。一项前瞻性队列研究入选了90393名年龄M35岁的台湾受试者，平均随访8.2±1.3年,观察的主要终点事件包扌舌全因死亡，心血管事件、缺血性卒中、出血性卒中、冠心病、慢性心力衰竭、高血压导致的死亡。研究结果发现，

3、无论男性还是女性，随着血尿酸水平的增高,其心血管疾病的发生率随之升高；尿酸水平越高，生存率越低。一项对18项前瞻性队列研究进行的meta分析，旨在探讨高尿酸血症与高血压发生率Z间的关系。根据研究结果，研究者认为，高尿酸血症和高血压发病率的升高有关，高尿酸血症是一种独立于其他影响高血压发生的因素。2008年发表于JAMA上一项随机、双盲、安慰剂交叉对照试验，对30名未治疗的新发1级原发性高血压伴高尿酸血症（M6mg/dl）的青少年（11〜17岁）进行了观察，结果显示，使用抑制尿酸生成的药物（别瞟吟醇）可降低24h收缩压的平均值。有研究显示，未经治疗的原发性高血压患者屮25%

4、〜60%存在高尿酸血症，新近被诊断的青少年原发性高血压屮90%存在高尿酸血症。采用黄瞟吟氧化酶抑制剂可降低患者的尿酸水平，同时降低血压。三、高尿酸血症的治疗（一）非药物治疗L积极改善生活力式包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如冠心病、肥胖、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。2.积极控制与血尿酸升高相关的代谢性危险因素3.避免应用导致血尿酸升高的药物（二）降尿酸治疗有以下情况之一者，应考虑终生使用降尿酸治疗，将血尿酸水平控制在6.0mg/dl以下：①每年痛风发作＞1次：②慢性痛风性关节病；③痛风石沉积；④肾结石；⑤痛风造成影

5、像学改变。由于降尿酸治疗可能出现一些显著的不良反应，因此，对于无症状的高尿酸血症，冃前并不推荐给予降尿酸治疗。临床常用的降尿酸药物主要有苯漠马隆和别瞟吟醇两种，丙磺舒由于副作用过大已被停用。苯澳马隆可抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。别瞟吟醇通过抑制黄卩票吟氧化酶的活性，使尿酸生成减少。四、合并高血压的降压策略2013年ESH/ESC高血压管理指南和2010年中国高血压防治指南强调，应根据适应证和禁忌证来选择降压治疗方案。指南屮提到，痛风是嚎嗪类利尿剂的绝对禁忌证，高尿酸血症为噬嗪类利尿剂的慎用指征，RAS抑制剂与噬嗪类利尿剂联用

6、可抑制后者导致的尿酸增高。不同的血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利、氯沙坦、厄贝沙坦）与瞭嗪类利尿剂联合应用，对尿酸转运因子具有抑制作用，可降低高血压伴高尿酸血症/痛风患者的血尿酸水平。氯沙坦通过降低人类尿酸转运蛋白1（URAT1）的mRNA水平发挥抑制尿酸重吸收、促进尿酸排泄的作用，抵消氢氯噬嗪对尿酸的不良影响。2014年日本高血压指南推荐对高尿酸血症合并高血压的患者，使用促进尿酸代谢的降压药物。钙离子拮抗剂和氯沙坦能降低高血压患者的痛风风险；ACERARB、钙离子拮抗剂和a受体阻滞剂对于尿酸代谢无不良影响，氯沙坦可促进尿酸排泄，降低尿酸水平（IIb）o高血压合并高尿酸血

7、症患者，应尽量避免单独使用嚎嗪类利尿剂，必须使用时可与RAS抑制剂联合使用。由于嗟嗪类利尿剂及禅利尿剂可能引起高尿酸血症，应注意监测血尿酸水平。