重视门诊-规范检查-合理用药

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1、重视门诊-规范检查-合理用药重视门诊规范检查合理用药门诊的战略防治地位及其现况门诊是医院的优质医疗、全面预防以及热情的人性化服务的重要窗口，是稳定性冠心病及其危险人群等慢性病的主要防治场所。门诊量是住院病人的几十倍。除了不稳定期需要抢救或强化治疗、或者接受冠脉血运重建手术时，绝大部分冠心病防治时间要在门诊度过，而住院期仅仅需要1〜2周即可。门诊也是冠心病的早期发现、早期防治、筛查排除的最大的平台,也是健康教育的课堂。门诊还是专科医院与全科诊疗的联系纽带。创办人性化、多功能、高水平的门诊是解决看病难的关键。慢

2、性冠心病（稳定性心绞痛，陈旧性心梗），时刻存在着因病变、病因及诱因的突变而导致病情恶化的风险，可以从量变到质变，突发ACS等急性心血管事件。可见门诊的战略地位非常重要。然而，在目前真正的医改之前,许多传统计划型的大医院，往往忽略了门诊的上述重要地位，存在以下误区需耍改进：•只重视住院做手术等收入高的诊疗项目，只重视坐镇ICU等待终末期危重甚至晚期病人，门诊只是一个入院通道、术后出院开药维持的场所。•许多科室带头人沉迷于亲自把持着单项手术、或者脱离临床的不实用的SCI科研光环，临床医疗活动所占比重过少，很少出门诊

3、、而且经常随意停诊。•由于不重视，未能以人为本，而且缺乏合理分层医疗、个性化服务，加上门诊的挂号费及其医生收入普遍过低，结果导致知名医院的号贩了泛乱，调动不起來医生的积极性，使病人看病更难、效率低下、多花钱少办事。•最重要的是，门诊的战略地位没有发挥出来，冠心病等慢病的最佳防治效果没有充分体现出來。如何能够尽快控制我国仍在不断上升的冠心病发病率？大医院应该发挥怎样的带头指导作用？在门诊的科学看病、指导社区人群的更大规模防治恐怕最为重要！冠心病患者在门诊如何规范检查与合理用药的儿点思路•冠心病疑似者，应该在查心电

4、图后，化验血生化全项（包括血脂四项、血糖、肝肾功能）、胸片、心超、冠脉CTA等；若病情稳定可选择：各种运动/激发试验、12导联IIolter＞血气、血常规、颈动脉超声等；必要时肺血管CTA以除外肺栓塞，主动脉MRI除外主动脉夹层。有适应证时，推荐冠脉造影，以便确定冠心病诊断，并且评估PCI/CABG的必要性和可行性。•已经确诊的冠心病患者，检查ABCDE的落实情况，血压、心率、血LDL-C、血糖、体重、生活方式达标情况。早期每2个月化验血生化全项1次，若服用双重抗血小板尤其氯毗格雷加测血常规，稳定后每3~6个月

5、复查1次血；心电图可据病情复查的间隔短一些；若合并心衰，可以每半年复查胸片、心超；稳定吋可以每年作运动试验;必要时可行冠脉CTA或冠造检查。但对于低危而冃无缺血证据者，一般不需要常规复查冠造。•要注意合理评价其他医院的检查结果，近期检查能用的尽量参考采用，譬如，较大医院的化验、Holter.平板运动试验、胸片、某些CT、核磁以及造影等。但对某些特定病人要求较高的特定检查，可以复查，如心脏超声。还要注意根据病情需要，掌握合理的检查时间间隔，避免不问青红皂白，每个医院均重查一遍，导致卫生资源的严重浪费。•诊断与治疗

6、中，均应坚持循证医学的原则，对于获得的病情材料要去粗取精、去伪存真，注意鉴辨评估，力求尽快确诊，并根据最新的权威指南、结合具体病情作出合理防治方案。若有风险、且不能尽快确诊的冠心病疑似者，先按冠心病治疗，以免耽误时机，同时设法确诊，把握好试验治疗强度，一定要注意其效险及效价比。按ABCDE治疗后复查，若重要指标均达标，方案合理，冃无不良反应，一般不需要”无理由”换药，以免病情波动。若病情有变，或出现不良反应，要及时调药。病情较重的高危患者、且条件允许，尽量用疗效肯定、质量好的合适的品牌药物，待病情稳定再作品种或

7、剂量等调整。低危者，冃经费条件有限，对于低危指标，可用效价比好的质量可靠的便宜药。一定以病人为中心，以病情为依据，以指南为指导，合理分层用药，避免良莠不分、只用低价低效药物，结果早期控制不力，疾病晚期反而花费更多费用、而且病情更为痛苦。•心内门诊，常常会遇到因多种原因所致的非冠心病胸痛，许多学者称其为功能性胸痛，多数可能为植物神经功能失调，也有一部分更年期综合征，在门诊中占有相当大的比例，对它的处理并不容易。通过以下举例分析，探讨有关这类植物神经功能失调的症状学治疗办法。功能性胸痛的诊治举例病历简介患者，女，5

8、5岁，阵发性胸痛2年。在劳累后及生气时诱发，每次持续儿秒钟到2小吋左右，胸痛部位在左前胸不固定，且伴后背丝丝拉拉或针刺样疼痛，有吋按摩后或叹气后减轻。平吋心电图多导联T波倒置或低平，胸导ST段上斜形下移0.05n)V,但儿年内的多次心电图无动态性改变。平板运动试验阴性(-)。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。已闭经2年。入院查体：血压140/80mmHg,HR92次/分。心电图示非特