间接复位微创经皮插入钢板治疗复杂胫腓骨骨折

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1、间接复位微创经皮插入钢板治疗复杂胫腓骨骨折作者：王福府，俞宽国，刘华龙，周镜明【摘要】目的探讨复杂胫腓骨骨折的微创手术内固定治疗方法。方法采用闭合复位，经皮插入钢板内固定微创治疗复杂胫腓骨骨折17例。按A0分类：C1:4例；C2:2例；C3:11例，先行腓骨切开复位钢板内固定，胫骨闭合复位经皮插入钢板桥式内固定，术后不辅以外固定，早期开始相邻关节主动屈伸锻炼。结果17例均获得随访，随访时间8-48周，平均24周。均获骨性愈合，无骨不连或皮瓣坏死感染，按Johner-Wrahs评分:优良率82・4%。结论微创经皮插入钢板内固定是治疗复杂胫腓骨骨折的有效方法。【关键词】胫、腓骨；复杂骨

2、折；经皮微创；内固定术复杂胫腓骨骨折是骨科临床中较为常见、处理较为棘手的损伤，治疗方法多样。我科自2004年9月~2007年5月采用间接复位微创经皮插入钢板固定治疗复杂粉碎性胫腓骨骨折17例，效果良好，报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组17例，男12例，女5例，年龄最大57岁，最小21岁，平均37岁。直接暴力伤3例，其中无腓骨骨折1例，交通伤8例，坠落伤4例，其他2例。开放性骨折4例，闭合骨折13例。合并跟骨骨折2例，胸腰椎骨折3例，同侧股骨粗隆间骨折1例,合并上肢骨折2例。按A0分类：C1:4例、C2:2例、C3:11例。1.2手术方法患者入院后，有创口者行清创缝合，伤肢棉

3、垫加压包扎或持续跟骨牵引，5~9天软组织条件许可情况后手术。腓骨骨折者，先行腓骨切开复位重建钢板内固定，恢复小腿长度及取得临时、初步的稳定，而后在C型臂透视下手法间接复位，纠正旋转和成角移位，恢复胫骨的对线、对位，同时，在透视下将钢板置于骨折端皮外，确定钢板长度及近、远端切口位置和长度（一般以钢板跨越骨折端远、近端各3~4孔）。以测定的钢板近端3〜4孔位置切开皮肤及皮下（约5~6cm）,切口位于前内或前外侧均可，本组病例中，11例钢板置于内侧，6例置于外侧。切开深筋膜后，在骨膜外以一长柄骨膜剥离器或钢板跨过骨折端打一隧道，将钢板插入隧道中［1L钢板置于外侧者于钢板远端切一约3-5c

4、m切口，调整钢板前后位置，保证位于胫骨纵轴上，与近、远端切口中各拧入3〜4枚螺钉。钢板置于内侧者在皮下可触及钢板，调整位置满意后在钢板远端3〜4孔以11号尖刀各戳一小口，钻孔、攻丝、拧入螺钉。1.3术后处理伤侧小腿棉垫加压包扎，抬高患肢。术后第二天开始行膝、踝关节主动屈、伸锻炼，术后2周扶拐下地非负重行走，约6〜8周有明显外骨痂生成后，开始逐渐负重行走，8〜12周骨折线模糊后弃拐。典型病例见图1、2,术后切口见图3。图1患者，男，37岁，直接暴力伤，锁定钢板内固定，术后1周X线片图2患者，男,29岁，伤后8天手术，普通L-DCP固定，术后1周X线片图3术后2周皮肤切口显示2结果17

5、例患者切口均获甲级愈合，无感染及皮瓣坏死发生。随访时间8~48周，平均24周，无一例出现骨折延迟愈合或骨折不愈合，无畸形愈合或内固定物断裂。一般6~8周骨痂生成明显，骨折线开始模糊，按Johner-Wrahs评分，其中优9例，良5例，可3例，优良率82.4%。3讨论胫腓骨C型骨折是骨科临床较常见的损伤，多为高能量损伤引起。治疗手段多样，从传统的手法复位，持续跟骨牵引，再加以管型石膏外固定，A0提倡的切开复位坚强钢板内固定，外固定支架固定到B0提倡的生物弹性固定。对于原始对位对线尚可或加以简单手法复位、跟骨牵引就可恢复对位对线的C型骨折病例，特别是腓骨完好的病例，通过保守治疗管型石膏

6、固定，基本上可以达到治疗目的。但其带来的不足也令人难以接受，即所谓的骨折病的发生。A0早年提倡的切开复位坚强钢板内固定在治疗C型胫腓骨骨折上取得了很大成功，避免了保守治疗所带来的一系列缺点和不足。但在治疗部分C2、C3型骨折时遇到了巨大的困难。由于胫骨全长约1/3位于皮下，缺少肌肉包绕，相对其他长骨缺乏丰富的血运［2］,切开复位及折块间加压固定等操作进一步破坏了其残存血运，术后骨延迟愈合、骨不连及骨缺损发生率较高。其次，C型胫腓骨骨折很大一部分病例存在术区皮肤软组织损伤，开放复位加重了本就脆弱的局部皮瓣血运危机，易造成术后皮瓣坏死、钢板外露［3］。不合并远近干骷端骨折的骨干骨折，采

7、用交锁髓内钉治疗是很好的选择。但在c型胫腓骨骨折中较为理想的是闭合复位、穿钉，才能达到最大限度的保护血运、成功愈合的目的。但其操作技术偏难，不易在基层医院普及推广。近年来随着BO理论的普及推广，生物或桥式钢板固定，特别是经皮微创桥式钢板固定技术得到了很大的发展。它较好地避免了上述治疗方法的缺陷和不足，也由于技术操作相对简单，适合在基层医院推广。通过腓骨的切开复位钢板固定，恢复了伤肢长度，提供了基本的外侧支撑，为进一步的胫骨复位提供了基础和复位后的初步临时稳定有了可能。