营养支持在肿瘤综合治疗中的应用

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1、营养支持在肿瘤综合治疗中的应用南京军区福州总医院欧阳学农、彭永海、解方为临床营养支持在许多营养不良尤其是危重患者中始终被认为是一项必要的治疗措施。近40年来，营养支持治疗无论是理论研究、应用技术还是制剂研制等都取得了很大的进展。随着肿瘤细胞营养代谢特点的阐明以及肿瘤多学科综合治疗理念的发展，营养支持在肿瘤治疗中的地位和价值亦日益受到学者们的关注。1、肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据肿瘤组织有明显的代谢异常，这也是患者出现营养不良的主要原因。糖代谢异常表现为葡萄糖酵解消耗宿主大量葡萄糖且产热效率低，产生大量乳酸再次经肝摄取进行糖异生，均要消耗宿主大量能量,也就是说，增

2、加了宿主的无效能量消耗，是导致癌症患者发生恶液质的原因之一。蛋白质和氨基酸代谢异常表现为肿瘤组织内蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱，这与肿瘤细胞生长旺盛相适应。脂肪代谢杲常表现为肿瘤通过一些可溶性物质，增强内源性脂肪酸的水解，而对外源性甘油三酯利用较差。上述物质的代谢异常是患者出现营养不良的病理生理基础。恶性肿瘤营养不良(营养不足)，也被称为癌症厌食■恶液质综合征(canceranorexia-cachexiasyndrome,CACS),即恶性肿瘤患者由于机体代谢障碍导致的以营养极度不良、消瘦、肌肉萎缩、乏力、贫血、低蛋白血症等为特征的综合征，是一种系统性炎性反应

3、综合征。营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，约40%〜80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，约15%的患者在确诊吋6个月内体重下降超过10%,尤以消化系统或头颈部肿瘤最为常见。而营养不良可使该类患者对手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗的耐受性、有效性下降，毒副作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。研究报道约20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。因此，通过营养支持改善肿瘤患者的营养状况是肿瘤综合治疗中的重要组成部分。尽管一些研究表明，荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进肿瘤生长，但肿瘤患者营养支持后能够促进肿瘤生长尚缺乏充分的循证

4、证据。支持肿瘤营养支持治疗的依据至少表现在两个方面：(1)肿瘤某些特定人群可以从营养支持治疗中获益；(2)成分营养对肿瘤患者有治疗价值，相关报道已显示给予精氨酸、谷氨酰胺、核苜酸及w-3脂肪酸等免疫营养物质进行免疫营养治疗，既达到改善营养，提高了免疫及生活质量，又能延长患者的生存时间。2、营养不良的筛查和评估营养不良的筛查和评估是营养支持治疗的关键一步。目前肿瘤营养学的概念正被逐渐接受，然而，在临床常规的肿瘤治疗中，较少对营养评定及营养支持给予很大的关注。恶性肿瘤的营养支持主要包括两部分人群：非终末期患者和终末期患者，二者目前主要通过预计生存期是否超过3个月来进行

5、界定，其营养支持的重点和意义均不相同。并不是所有肿瘤患者给予营养支持治疗均能够获益，因此营养支持治疗前，首先需要对肿瘤营养支持治疗的患者进行筛查和评估。大多数肿瘤研究小组对患者体力状态及治疗相关的肝、肾、血液等系统的毒副作用有详细而标准的评分系统，相反，营养不良的评定显得I•分的粗糙及不准确。美国东部肿瘤研究协作组(ECOG)以体重改变将营养不良的评定初分为0〜3级，该标准仅以进人研究时的体重为基准，没有考虑某一阶段内体重的动态变化或研究之前已发生的体重下降；并且，指标范围过于宽松，众多学者对体重下降达20%为中度损害表示异议。尽管如此，体重丢失仍是临床上评价患者

6、营养不良及不佳预后的最可靠的指标之一。目前营养支持的筛查和评估标准从“纠正”向“预防”发展。在肿瘤患者营养支持的实施中，关键的第一步就是早期及动态地进行营养状态的评定。营养评定的重要性表现在以下儿个方面：(1)可以早期发现患者是否已发生营养不良或是否存在发生营养不良的危险，判定患者是否处于手术、化疗、放疗并发症的高危状态，筛选可能从营养支持屮获益的患者；(2)判定营养不良的严重度及原因，指导制定合理的营养支持的方案；(3)可以用以评估营养支持的效果。下面是儿种常用的筛查及评估方法。体质指数(bodymassindex,BMI)是过去营养风险筛查众多单一指标中被公认

7、较有价值的，其计算方法是体重(kg)除以身高(m)的平方。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得岀中国人BMI正常值为18.5

8、过去体质、