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1、营养支持在肿瘤综合治疗中的应用南京军区福州总医院肿瘤科欧阳学农2009年CSCO学术年会内容提纲肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据营养不良的筛查和评估营养支持与肿瘤手术、放疗和化疗中医药在肿瘤营养支持治疗中的地位肿瘤营养支持的发展方向肿瘤患者的营养支持指南一、肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据肿瘤组织的代谢特点糖代谢异常表现在肿瘤酵解消耗宿主大量葡萄糖而产热效率低，产生大量乳酸需输送肝和生糖氨基酸的糖异生,均要消耗宿主大量能量；蛋白和氨基酸代谢异常表现在肿瘤组织内蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱；脂肪代谢异常表现在肿瘤通过一些可溶性物质,增强内源性脂肪酸的水解，而对外源性甘油三酯利用较差。
2、营养支持治疗依据（1）营养不良发生率高营养不良是恶性肿瘤病人的常见并发症，约40－80％的肿瘤病人存在不同程度的营养不良，约15%的患者在确诊时6个月内体重下降超过10%。消化系统或头颈部肿瘤更为常见。约20％恶性肿瘤病人的直接死亡原因是营养不良。营养支持治疗依据（2）营养不良危害大营养不良使该类病人对手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗的耐受性、有效性下降、毒副作用增加。营养不良使器官功能损害、患者生存时间缩短。营养不良使机体体力状态下降、生活质量低下。营养支持治疗依据（3）循证证据支持荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进肿瘤生长，目前缺乏充分的循证证据证明肿瘤患者营养支持后能够促进肿瘤
3、生长。肿瘤中某些特定人群可以从营养支持治疗中获益；免疫营养初显治疗价值：给予精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及ω-3脂肪酸等免疫营养物质,既达到改善营养,提高生活质量,又能延长患者生存时间的目的。二、营养不良的筛查和评估筛查和评估是营养支持治疗的关键并不是所有肿瘤患者给予营养支持治疗后能够获益，因此营养支持治疗前，首先需要对肿瘤营养支持治疗的患者进行筛查和评估。恶性肿瘤的营养支持主要包括两部分人群：非终末期患者和终末期患者,二者目前主要通过预计生存期是否超过3个月来进行界定,其营养支持的重点和意义均不相同。既往的筛查和评估标准（1）ECOG标准大多的肿瘤研究小组对体力状态及治疗相关的肝、
4、肾、血液等系统的毒副作用有详细而标准的评分系统，相反,营养不良的评定显得十分的粗糙及不准确，且都是以“纠正”为主。美国东部肿瘤研究协作组(ECOG)以体重改变将营养不良的评定初分为0～3级,该标准仅以进入研究时的体重为基准,没有考虑某一阶段内体重的动态变化，或研究以前已发生的体重下降；并且,指标范围过于宽松，众多学者对体重下降达20%为中度的损害表示异议。因此，该标准临床实用意义不大,并有可能导致治疗的延迟。既往的筛查和评估标准（2）体质指数评估方法体质指数(bodymassindex,BMI)是过去营养风险筛查众多单一指标中被公认较有价值的,其计算方法是体重(kg)除以身高(m
5、)的平方。BMI难以全面反映机体组成和机体功能的关系,无法反映体重和营养摄入的历史变化趋势,更不能提示未来的营养改变情况。此外,对于有水肿和胸腹水的患者,BMI并不能代表真实的身高与体重关系。既往的筛查和评估标准（3）整体营养状况主观评估该评估方法包括两部分。第一部分包括过去体质量、症状、过去和目前食物摄入、活动能力,由病人独自完成。第二部分包括代谢、与营养有关的疾病和体检,由临床医师负责完成。整体营养状况主观评估(PG-SGA)表的每个部分,都是根据症状对营养状态的影响而评分,每个项目的分数为0～4分,然后算出总得分。根据总分来判断病人是否需要进行营养支持干预,PG-SGA评分
6、法,可以有效给予患者及时治疗,在评估标准上较体质指数更具操作性。整体营养状况主观评估也带有“纠正”的色彩。但目前仍被美国肠内与肠外营养推荐用于肿瘤患者的营养不良评估。现在的筛查和评估标准营养风险筛查的定义营养风险的定义是指“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会”。值得注意的是,在这个定义中所强调的营养风险是指与营养因素有关的、出现临床并发症的风险,而不是出现营养不良的风险。营养风险筛查指通过发现患者的营养风险,预测患者的临床结局,监测患者使用临床营养支持的效果。通过营养不良风险评估进行“预防”是发展方向。现在的筛查和评估标准营养风险筛查的特点从
7、四个角度去评估：人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化。营养风险筛查采用评分法度量风险,以评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。2002年以后发表的一个多中心临床研究(有212个中心参加)表明,营养风险筛查在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面,具有其他工具所不可比拟的优势。营养风险筛查被推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。三、手术、放化疗期间的营养支持治疗围手术期营养支持治疗（1）较大的颈部(喉切除术、咽切除术)或腹部手术(食管切除
