恶性肿瘤的营养支持治疗

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1、恶性肿瘤的营养支持治疗黑龙江省肿瘤医院吴瑾恶性肿瘤与营养不良恶性肿瘤营养不良恶病质癌性恶病质危害肿瘤患者预后治疗耐受性降低生活质量下降住院日延长生存率下降因此，肿瘤患者营养支持意义重大食欲减退肿瘤本身伴随食欲减退疼痛控制不佳、口腔炎、放化疗胃容量减小吞咽困难机械性梗阻消化道肿瘤抗肿瘤治疗肿瘤患者营养不良的原因—摄入不足肿瘤患者营养不良的原因—消耗增加生化代谢异常自然病史延长乳糖不耐受腹泻肿瘤所致小肠大部切除细胞毒药物及放射性小肠炎肿瘤生长PIFLMF神经内分泌异常免疫系统炎症细胞因子代谢异常肌肉消耗脂肪消耗体重下降恶病质恶病质的发生机制PIF：蛋白水解

2、诱导因子LMF：脂质动员因子恶病质患者生化代谢异常糖代谢血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，胰岛素抵抗脂肪代谢脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储备下降，脂解作用增强，血清甘油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用较差蛋白代谢骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负氮平衡细胞因子代谢包括肿瘤坏死因子（TNF），IL-1，IL-6，IFN，白血病抑制因子等早期进行性体重下降，贫血，低蛋白血症等晚期出现疼痛、呼吸困难、器官功能衰竭恶病质的表现BeatingcancerwithNutrition肿瘤治疗肿瘤营养学NutritionalOncology应用营养

3、学的方法和理论肿瘤预防肿瘤营养学肿瘤治疗方法放疗分子靶向营养支持生物免疫化疗手术肿瘤营养学NutritionalOncology恶性肿瘤的治疗方法营养支持治疗的流程AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN）营养筛查确定营养不良风险患者营养状况评定营养干预营养疗效评价营养风险筛查定义：营养风险筛查(nutritionalriskscreening)是医护人员进行营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一种简便方法目的：迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定注意：“营养风险”,不

4、是指发生营养不良的风险,而是指对患者结局(感染有关的并发症,住院日等)有发生负面影响的可能营养风险筛查工具评分量表评分内容备注MST体重体重下降百分数食欲适用于肿瘤患者MUST体重指数体重下降百分数急性病的影响对肿瘤患者敏感度和灵敏度低MST:malnutritionscreeningtool营养不良筛查工具MUST:malnutritionuniversalscreeningtool营养不良通用筛查工具营养评定定义：营养评估(nutritionalassessment)是由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估,需要综合患者病史,详细

5、的饮食谱,查体及实验室检查结果等目的：建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和膳食的综合治疗方案营养评定工具评分量表评分内容备注PGSGA患者部分4项:体重改变史、症状、每日饮食和日常活动程度医生部分:诊断、主要体格检查、代谢评估和营养相关的并发症适用于肿瘤患者SGA病史和体格检查NRINRI=1·519×(血清白蛋白,g/dl)+41·7×(现体重/既往体重)MNA筛选18项：进食、体重下降、发病率、压力、体重指数评估12项：病史、饮食偏好、身体指标适用于高龄患者PGSGA:patient-generatedsubjectiveglobalassessm

6、ent;SGA:subjectiveglobalassessment;NRI:nutritionriskindex;MNA:mininutritionalassessmentPGSGA评分（Ottery，1996）患者问卷医生问卷PGSGA评分PGSGA评分（Ottery，1996）患者问卷体重改变史、症状每日饮食和日常活动程度医生问卷诊断、主要查体代谢评估、营养相关的并发症最后评分是营养治疗和后期随访方案选择的主要依据营养支持治疗的目的预防和治疗营养不良或恶病质提高抗肿瘤治疗的顺应性控制抗肿瘤治疗的副反应改善生活质量营养支持治疗时机选择早期使用前瞻性

7、预防性时机营养支持治疗的方式营养支持肠内营养支持肠外营养支持首选肠内营养（EN）适应症：胃肠道有功能且可以安全使用时优点：肠内营养支持符合机体正常生理、可保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，肠内营养更安全肠外营养（PN）适应症：适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者特点：改善能量平衡,增加体脂,提高运动耐受性和延长生存等但是对于存在炎症反应的患者,达到全身性蛋白质促合成状态是比较困难的短期研究证实,静脉营养对于维持肿瘤患者的代谢平衡作用有限,而目前尚缺乏长期研究数据营养支持方案中特殊分子

8、的添加抗炎药物达到抑制炎症反应的效果,为后续的营养治疗提供良好的代谢环境胰岛素体重下降的患者接