胸腔镜在胸部疾病诊疗中的发展及临床应用

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1、胸腔镜在胸部疾病诊疗中的发展及临床应用自1910年胸腔镜应用了103年的历史，为两个时期：传统胸腔镜外科和现代胸腔镜外科时期。1990年前，传统胸腔镜外科仅限于脓胸引流、气胸治疗、胸内异物取出及活检等⑴，1990年后，传统胸腔镜步入现代胸腔镜外科阶段。随着胸腔镜的发展，胸部疾病的治疗理念发生了改变，在界定一些疾病的手术入路、适应证和禁忌证方面产生了很大的进步⑵；肺部、食管及纵隔疾病的诊治也发生了重大的改变。近年，单孔胸腔镜在胸科有所应用，但目前尚处于研究阶段。固然，胸腔镜相对于传统开胸手术表现了其独有的优势，但是亦有它的不足。如胸腔镜在II>III期肺癌肺叶切

2、除术、胸腔镜贲门失弛缓症“Heller术”中应用尚存在一些争议等。以下就胸腔镜的发展，在一些肺、食管、纵隔疾病的应用现状及存在的问题做简要的综述。一、胸腔镜的发展历史1、传统胸腔镜外科的形成及发展肺结核是19世纪末20世纪初的常见病，人工气胸是当时治疗肺结核的经典方法。而大多数患者都有胸膜腔粘连，致使一部分人无法接受气胸治疗。如何避免开胸，简单而有效的解除粘连，使患者得治疗，成为当时共同关注的问题。1910年，Jacobaeus[3]首次利用膀胱镜完成肺结核的胸膜粘连分离手术，造成人工气胸治疗肺结核，从而开始了胸腔镜外科的应用。此后该技术在全球广传，成为经典的

3、手术方法。但是，1945年链霉素的出现，使该技术治疗肺结核骤减，此时胸腔镜只用来进行较小的诊断性操作。20世纪80年代新腔镜设备出现，使腔镜外科进入一个新的阶段。从1910年到1990年电视胸腔镜再次兴起之前，这段时期称为传统胸腔镜时期，这一时期胸腔镜技术仅能进行一些简单的操作。2、现代胸腔镜外科的形成和发展(1)VATS的形成及发展1990年，Lewis等采用视频图像系统，在电视胸腔镜辅助小切口的方式下完成了胸内疾病的诊治，使胸腔镜技术进入了一个新的开始电视辅助胸腔镜外科(VATS),胸腔镜的治疗理念开始转变。正因为VATS的各种优势，其作为一项微创外科技术

4、，已广泛应用于胸外科各种手术⑷。随着腔镜技术的进步，这一时期能进行肺叶、全肺、食管及纵隔肿瘤切除等复杂的手术操作。有文献⑸报道，对于中后纵隔的许多病变，胸腔镜是最好的诊疗方法。另外，作为治疗I期非小细胞肺癌的一种方法，与开胸手术相比，VATS能达到相同的远期效果目前，VATS技术已广泛应用于各种胸科手术。(1)单孔胸腔镜的形成及发展近年，腔镜外科逐渐由微创向无创发展。Kailoo等首先报道了经自然腔道内镜手术（NOTES）是最具代表性的无创技术常规腔镜手术基础上减少手术切口成为一个向无创过渡的技术。单孔胸腔镜的出现，不仅减少了术后疼痛和穿刺孔并发症的发生率，而

5、且术后切口更美观；但由于单孔胸腔镜手术操作难度大，目前仅限于运用于一些简单的胸科手术。有学者⑹认为，单孔胸腔镜的适应症为自发性气胸、胸腔积液、胸膜肺活检、肺锲形切除、手汗症等，而较为复杂的胸部手术是其相对的禁忌症。近年有使用单孔胸腔镜进行肺癌手术，但尚不成熟，在此不做赘述。二、胸腔镜的应用现状及存在的问题继Lewis之后，1992年国内的一些大医院先后陆续开展7VATS技术⑻。VATS经过了21年的发展，在我国的胸部疾病诊治上现已成为一门成熟的技术方法。随着该技术的不断改进，其在肺癌、食管良性疾病、纵隔疾病的诊疗方面有着不可替代的作用。1.VATS在肺癌的治疗

6、现状及存在的问题目前，国内外许多大医院，VATS巳占到胸外科总手术例数的1/3甚至1/2以上3〕。对于小的胸内手术，VATS不仅术后胸腔引流量少、时间短，而且有些甚至不需行闭式引流［对。对肺周围型肿瘤，VATS已成为首选的治疗方法⑴］。2006年美国NCCN肺癌诊治指引中，胸腔镜肺叶切除已被列入早期非小细胞肺癌根治性手术方式之一，该观点已得到学者们广泛的认同。但是对于VATS能否达到常规开胸的肺癌手术标准仍存在着争议，较开胸手术的优势有多大也存在着不同的看法⑷。较早期的非小细胞肺癌选择全VATS手术是合适的，而对于淋巴结融合外侵及冻结的患者，全VATS优势不明

7、显［⑷，此时更适合行胸腔镜辅助小切口（VATM）或常规开胸手术。有报道「⑷，胸腔镜手术降低了术后复发率和5年病死率。亦有学者指出［®,VATS肺叶切除术虽然不会降低生存率，但是增加了局部复发率，认为与清扫淋巴结不彻底有关，故建议术前有N1、N2淋巴结肿大的患者慎用。尽管如此，国内外部分学者［13.-6］认为该技术适合治疗II-Illa期的肺癌患者，腔镜下淋巴结清扫可达到开放手术的效果。本人认为，虽然许多实验研究表明VATS和常规开胸术后的生存率没有差别，其中或多或少包含着一定人为的因素，有些术者在选择患者时，往往倾向于选择那些病程较短、病灶较小、较易切除的患者

8、，从而造成选择上的偏倚，得出生存率无差