谈临床思维的培养

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1、谈临床思维的培养西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）熊利泽教授%1.概述病人有不适症状到医院看医生，医生通过各种手段找出原因，并用内科或外科的方法消除病因从而消除病人的不适症状。麻醉医生在病人接受手术时解除病人的痛苦保证其安全,从表面上看似乎有别于内、外科医生，不需要对病人病情作出诊断也很少参与治疗。但是,在围手术期，从术前、术中和术后，麻醉医生也同样需要对病人的病情作出判断和干预治疗。在同一所医院同一科室，我们具有同样的麻醉药和设备，但所作麻醉水平和安全记录是不一样的。这好象厨师一样，同样的调料会做岀不一样的菜。为什么？有人可能会说，我们年轻，但有相当多的

2、医生一辈子也没有做好麻醉。当然，你可以说出许多理由。但假定我们背景一样，为什么还有不同？%1.基木条件问题是怎样作一名好麻醉医师？条件之一是要有良好的临床思维。因此，我们今天只谈怎样养成良好的临床思维。作为麻醉医师，好的良好思维能力要具备如下条件：1.要掌握一定的基础知识2.要有定的临床经验3.喜欢动脑子，善于思考4.要善于总结5.要有全局观点6.，现实主义,，面对现实7.考虑别人的意见8.掌握一门外语等1.掌握一定的基础知识这是基础的基础，试想没有解剖学基础，没冇生理学和病理学知识，没有药理学知识,不可能有好的临床思维。我们应该知道外周神经的表皮分布范围，应该知道成

3、人和儿童从门齿到气管隆突的距离，应该知道什么是FFP,应该知道将2.5x10“血小板输给70kg体重成人后，能使病人血小板增加多少……。2.有一定的临床经验医学是一门实践性很强的科学，没启实践不可能做好医生。临床经验包括白己和别人的,白己在受培训过程屮一定要突入，要珍惜实践的机会。同时，要从别人的经验和教训屮学习。请一定记住：我们的经验一定不能建立在病人的痛苦之上。什么是别人的经验？如不同部位的闭合性骨折，-其失血量应该有估计（见表1）。表1失血部位及失血量估计失血最失血部位股骨闭合性骨折1500-2000ml胫骨闭合性骨折50()ml骨盆骨折3000ml肋骨骨折(每

4、根)15()ml血胸2000ml手掌大小伤口50()ml拳头大小凝血块50()ml1.喜欢动脑子，善于思考喜欢问为什么！病人术前禁食，可是进入手术室我们不输葡萄糖而给Ringer液或BSS,为什么？病人在全麻诱导期去氮给氧，肌松后多长时间不给呼吸病人不会缺氧？换膜外麻醉术中缜静为什么用緘杜或杜非，为什么不用咪陀安定？全麻诱导后高血压的正确处理是什么？是加深麻醉述是用降压药？麻醉后低血压是用容量治疗述是缩血管药物？2.耍善于总结一名外科医师作阑尾切除术10()例，另外一名外科医师作了50例，您能得出作10()例的外科医师一定比作50例的在阑尾切除术上有经验吗？不能。一定

5、耍看谁会总结。作腰麻硬膜外联合麻醉行剖腹产术，麻醉平面耍达到T6-T8,对一名1.65M身高病人到底腰麻要多少布比卡因？如果对每一例病人用药剂量、麻醉平面等情况进行总结和思考，你很快就会总结出这类病人需要多少布比卡因量。3.要有全局观点尽管大医院分科很细，但病人永远是一个整体。我们思考问题一定耍建立在这个基础Z上。“手术很成功，但病人死了”就是对此原则的背叛。在大医院，当一名多发创伤病人伤情很重时，神经外科大夫会诊后说：“脑挫裂伤，不用手术”，胸外科大夫说：“多发肋骨骨折,不用手术二骨科大夫说：“骨盆骨折，不用手术”，病人这时已严重休克、呼吸困难，没人重视，这是典型的

6、局部观点的例子。可以说外科和麻醉发展到今天，在许多医院麻醉医生是手术适应证的最后防线。4.'现实主义’要意识到我们所在医院的实际、要意识到病人的实际。不要只有理想主义，用我们的所能给病人创造最好的条件。5.考虑别人的意见再聪明的人不可能在任何时候都保证止确、对问题都把握得那么全面，多听别人的意见没冇任何坏处。在ICU一定多征求护士的意见，因为护士与病人接触时间最多，对病情最了解，因此对病人治疗授冇发言权。1.掌握一门外语学习一门外语，能够学习他们的思维方式。当遇到问题用中国式思维解决不了的时候可以尝试另外的思维方式。%1.举例前面只介绍了部分的条件，但良好思维方式的培

7、养需要一个过程，需要不断实践和反复思考。现举例如下：1.Boldt教授（ProfessorandHead,DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCareMedicine,KlinikumLudwigshafen,Germany）观点：在ICU病人用白蛋白有用吗？研究持否定意见。在他们ICU不测白蛋白，因为不补白蛋白。在临床有许多类似问题。如外科医师要求作腹部CT,问题是如果发现腹部有任何界常，你重新作手术吗？外科医师：NO,这时候作CT有用吗？2.低血容量时，用血管活性药？扩容治疗？3.Howtousetheda