老革兰阴性杆菌肺炎例临床特征分析

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1、老年革兰阴性杆菌肺炎43例临床特征分析作者:杨渭临，章琳，杨拴盈作者单位:西安交通大学医学院第二附属医院老年病科，陕西西安【关键词】肺炎,革兰阴性杆菌，临床特征;老年人革兰阴性杆菌是医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)的主要致病菌Cl)o但近年来老年人肺部革兰阴性杆菌感染率在社区获得性肺炎(CAP)感染中也呈上升趋势。木文回顾性探讨老年革兰阴性杆菌肺炎的临床表现特征、病程经过，以期提高对老年革兰阴性杆菌肺炎的认识及治疗水平。1资料与方法1」病例资料来源于本院2005〜2009年经细菌学指标确诊的老年革兰阴性杆菌感染的CAP住院患者共43例，男28例，女15

2、例，年龄65-88岁，平均年龄71.25岁。35例患者因发热、咳嗽首诊于呼吸科门诊;1例患者因右季肋区不适、纳差首诊于消化科(食管裂孔疝)门诊;5例患者因胸痛首诊于心胸外科;2例患者因意识不清首诊于神经内科。住院时间11〜43d,平均29.7do初始入院诊断为肺炎者25例，5例诊断为肺结核，6例诊断为肺癌待查，4例诊断为败血症，3例诊断为肺脓肿。出院情况：症状消失、肺部阴影大部吸收消散者10例;33例患者症状消失，肺部阴影较入院时改善，出院后仍继续服药门诊复查随访。最长随访时间为7个刀。1.2诊断标准符合1999年中华医学会呼吸分会制定的社区获得性肺炎诊断治疗指南(草案)

3、标准⑵：⑴新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰;伴或不伴有胸痛。(2)发热。⑶肺实变体征和(或)湿性啰咅。⑷白细胞(WBC)>10X109/L或v4X109/L,伴或不伴核左移。(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP的病原学诊断首选痰细菌学检查;结合部分患者血培养及其他体液检查确定病原诊断。排除标准：结核、器官移植后患者、恶性肿瘤、胸腹部手术、HIV阳性、1个

4、月内有过住院史，昏迷、吸入性、人工气道、长期经鼻留置胃管、肾衰竭等患者。1.3方法釆取回顾性分析方法，对临床症状体征、影像学特征、实验室检查、治疗转归、病原种类进行系统分析。2结果2.1临床表现症状:发热39例(90.69%),体温37・6°C〜39.5°C;4例患者无发热。全部43例均有咳嗽(程度不同，从晨起轻微咳嗽至剧咳)和咯痰，以白黏痰为主，仅7例患者主诉有黄黏痰。28例(65.11%)患者岀现胸痛，但仅出现数无17例(39.53%)患者有明显的胸闷、气短;2例(4.65%)患者出现少量咯血。体征：42例(97.67%)患者肺部听诊可闻及程度不等湿性啰音，有肺部实变

5、体征;8例(18.6%)患者有少量胸腔积液;1例(2.32%)患者肺部查体正常。2.2影像学表现43例患者均进行肺部常规X线胸片及CT胸部平扫，其中2例患者因有咯血加做高分辨CT以排除支气管扩张。X线胸片及CT检查结果：25例(58.14%)表现为大片状高密度均质实变影，有支气管充气征;14例(32.56%)表现为淡薄密度不均渗出影，多为片状可累及整个肺叶。4例(9.3%)表现双肺部多发结节影像，呈均质高密度彩，与正常肺组织分界明显。13例(30.23%)患者病变累及胸膜;8例(18.6%)患者表现为病变侧胸腔积液，5例(11.63%)在好转后有局限胸膜增厚及条索状影和胸

6、膜黏连。2.3实验室检查43例患者均于入院当日进行血、尿、粪常规检查。主要选择白细胞总数及分类计数作为观察指标，WBC4X109〜8X109/L之间26例;8〜12X109/L之间12例;>12X109/L5例。全部患者均进行结核菌素试验，结果从阴性到弱阳性不等。血清肿瘤标志物均为阴性。4例患者尿常规检查细菌学指标异常，其中1例患者在出院后1w发生泌尿系感染二次住院治疗。2.4细菌学检查及肺穿刺病理学诊断结果43例患者均行痰培养(经漱口、深咯留痰标本送检3次，其中4例入院诊断为败血症患者同吋进行血培养，且血培养结果与痰培养结果一致)。阳性结果回报43例〔肺炎克雷伯杆菌18

7、例(41.86%),大肠埃希菌9例(20.93%),鲍曼不动杆菌7例(16.28%),铜绿假单胞菌8例(18.6%),链球菌合并大肠埃希菌混合生长1例(2.33%))o2例患者符合肺穿刺条件，进行B超引导下肺穿刺活检，结果为慢性炎症表现，排除肿瘤及结核感染。2.5临床治疗效果根据痰及血培养药敏试验选用敏感药物，培养阴性患者根据经验选取唾诺酮类和/或头抱三代等针对革兰阴性杆菌效果较佳的药物。治疗后全部患者咳嗽、发热、胸闷、胸痛等症状在lw内改善，住院2w后基本消失，6例患者有持续性轻咳及白痰。治疗1w时复查肺部影像学改变与入院时