甘肃省食品小作坊申请书及食品品种及原辅料、食品添加剂清单

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1、附件1食品小作坊申请登记表申请人信息食品小作坊名称法定代表人（负责人）姓名吴族身份证号码住址联系电话记项登事本次登记属于□首次登记□变更登记□延续登记生产类别及品种生产加工地址生产场所面积销售地址从业人员人员总数人取得健康合格证明人数人社会信用代码提交的文件、证明□营业执照（复印件）□法定代表人（负责人）的身份证（复印件）□生产经营场所合法使用证明□从业人员健康证明（复印件）□食品安全责任承诺书□产品品种及原辅料、食品添加剂清单□生产加工场所平面布局图□其他（）。申请人承诺，所提供材料及信息真实、合法.有效。谨此对真实性.合法性、有效性承担责任。申请人签字：年月日变

2、更事项说明登记意见受理意见：受理人：年月日核准意见：核准人：年月日登记证发放情况日常监督管理机构：日常监督管理人员：登记证号：领证人签字：领证时间：年月日申请登记表填写说明1.在填表前，申请人应当认真学习《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.填表要实事求是，不得弄虚作假。3.手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有"的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“丁”。选择''其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。4.申请登记表中的地址或地点信息明确到具体门牌号。5.提交的文件、证明为复印件的，应当使用

3、A4纸，注明"与原件一致”并有申请人签名。6.登记证号、登记卡号与登记证书、登记卡编号一致。7.附食品安全责任承诺书及食品品种及原辅料、食品添加剂清单食品安全责任承诺书为保证食品安全，保障公众身体健康和生命安全，我郑重承诺：一、严格遵守食品安全法律法规，履行食品安全第一责任人的责任和义务，对所经营的食品安全负责。二、保证从业人员持有效健康证明上岗，不患有法律规定的有碍食品安全的疾病，做好从业人员个人卫生，认真执行每日卫生检查制度。三、保证具备保障食品安全的生产经营设施、环境卫生条件、杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。四、不超范围、超限量使用食品添加剂，不使用非食品原料

4、生产的食品或者添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质的食品，不使用回收食品作为原料生产食品。五、不使用无证产品和来源不明的原辅料、食品添加剂、食品相关产品，不使用未按规定进行检疫或者检疫不合格的肉类，或者未经检验或者检验不合格的肉类制品。六、自觉接受社会和舆论的监督、主动接受监管部门的监督检查，积极配合监管部门监督管理工作，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。承诺人签字:年月曰食品品种及原辅料、食品添加剂清单食品小作坊名称序号食品品种及名称执行标准所使用的原辅料及食品添加剂