慢性乙型肝炎抗病毒治疗的用药策略

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1、慢性乙型肝炎抗病毒治疗的用药策略慢性乙型肝炎抗病毒治疗的用药策略目前全球约有20亿人感染乙型肝炎病毒（HBV）,3.5亿为病毒携带者，其中5%〜40%死于肝硬化，病死率男性50%,女性15%o2009年欧洲肝脏研究学会（EASL）慢性乙肝治疗指南指出,慢性乙型肝炎（简称乙肝）治疗目标是:阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展，提高患者生活质量，延长生存期。用药前要做到“三要点”接诊患者,首先耍详细询问病史，特別是对曾经多家医院就诊的患者，在询问病史过程中医生耍梳理诊疗思路，做到“三要点”：①为患者的疾病定位，在临床诊断基础上尽

2、可能完成病理检查诊断。②解决现存问题:如肝功异常、腹腔积液等症状。③为患者制定长期治疗计划，在解决现有问题时即开始实施长期治疗用药，长期治疗计划要做到个体化，根据患者的疾病程度、病毒量、经济承受能力等因素，耍建立在与患者良好沟通的基础上，这样可以获得最佳的依从性和疗效。抗病毒治疗时机的选择抗病毒治疗在乙肝治疗中占有重要地位，但是并非所有乙肝患者均适合抗病毒治疗。2009年欧洲肝脏研究学会指南提出的抗病毒治疗原则较以往的指南更为积极,且同样适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者，即当患者HBV-DNA水平＞2000IU/ml和（或）血清ALT

3、水平＞1XULN,肝活检或其他有效非创伤性标志物显示为中度至重度活动性坏死炎症和（或）纤维化（METAVIR评分至少A2级或F2期）时,应考虑治疗。对于特殊人群，如HBV感染者在应用免疫抑制药物、化疗药物、抗结核勿物治疗中应积极、早期应用抗HEV费物。免疫耐受患者，如〈30岁ALT持续正常、HBV-DNA水平较高0107IU/ml)、没有肝脏疾病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。轻度慢性肝炎患者，对于ALT轻度升高«2XULN)、组织学检查示轻度病变的患者，可以不治疗，但必须随访。代偿性肝硬化患者，

4、如果检测到IIBV-DNA,即使ALT水平正常和(或)HBV-DNA水平〈2000IU/ml,也应考虑治疗。失代偿肝硬化患者,迫切需要抗病毒治疗。对此类患者尤其应迅速而强效地抑制病毒，并应有效预防耐药的发纶。临床用药选择要点目前国内外公认有效的抗HBV药物包括干扰素类和核甘(酸)类似物(NA)。干扰素有普通干扰素(IFNq)、聚乙二醇干扰素a(Peg-IFNa)oNA已被欧盟批准上市的有拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LdT)和替诺福韦(TDF)。这两类抗病毒药各有优缺点，在制定治疗方案前要考虑患者和药物两方面

5、因素。宿主因素包括:病程、病情、合并症、病毒载量、ALT和其他肝炎生化指标及影像检查结果、患者接受能力和支付能力等;药物方面考虑:抗病毒效力和强度、耐药性、持久性、安全性、价格等。干扰素Q干扰素仍是目前抗乙肝病毒的主要药物，其HBeAg血清转换率高，疗程相对固定，变异率低，但使用不方便、不良反应较大，不宜用于失代偿期肝硬化患者。PEG-IFNa半衰期长，治疗IIBeAg阳性或阴性乙肝患者疗效均优于普通IFN,且毒性并未增加。治疗前高ALT水平,HBV-DNA<105拷贝/ml,女性,病程短，非母婴传播，肝脏纤维化程度轻，依从性好，无HCV、HDV、H

6、IV感染者疗效较好。但干扰素类药物可致一过性骨髓抑制、诱发自身免疫性疾病、精神异常等，应注意治疗前的严格体检和治疗中密切监测。HBeAg阳性慢性乙肝患者，普通干扰素a一般疗程为6个月，为提高疗效可延长疗程至1年或更长。PEG-IFN疗程1年。IIBeAg阴性慢性乙肝患者，不论普通干扰素a或PEG-IFN疗程至少为1年。HBeAg阳性患者，聚乙二醇干扰素a治疗1年时病毒学应答率为24%,HBsAg消失率为3%〜4%。核昔（酸）类似物所有已经上市的抗病毒药物以及正处于研发或临床试验阶段的NA抗病毒制剂均是以持续抑制病毒复制发挥其抗病毒作用，还难以达到彻底

7、清除病毒特别是清除HBV的cccDNA“复制模板”的作用，需要通过“长期”治疗才可达到最大限度地抑制IIBV复制，从而阻止或延缓肝脏疾病的进展，预防或降低终末期肝病。以近期一些药物治疗研究为基础,EASL指南将具有较低耐药的恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗的核昔类似物推荐用药。LAM治疗HBeAg阳性CHB患者1年和5年发生血清学转换率为16%〜18%和50%,HBV-DNA抑制率为44%。随治疗吋间延长，发生耐药突变比例逐渐增高。ADV作为DNA合成所需的核昔酸的替代底物，可抑制病毒DNA链合成。Marcellin等研究表明，与安慰剂比较，乙型肝炎患

8、者服用ADV治疗后可显著改善组织学表现，降低血清HBV-DNA水平，使转氨酶水平正常化及表面抗原转化。ADV