慢性乙型肝炎抗病毒治疗的策略及摘要

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1、慢性乙型肝炎抗病毒治疗的策略北京大学第一医院斯崇文HBV感染呈全球性分布，亚洲、非洲等发展中国家为高发地区。全球HBV感染者约4亿。我国自1992年起对全国新生儿接种乙肝疫苗纳入计划免疫后，HBsAg阳性率已由1992年9.75％降至2006年的7.18%，有了明显的降低。但慢性乙型肝炎患者仍有2000万-3000万，对人民健康和促进经济建设危害极大，是国家重点防治的疾病。慢性乙型肝炎是进展性，难治性疾病。如不经长期有效抗病毒治疗，可以进展为肝硬化，肝衰竭和肝细胞癌(HCC)。根据国内、外肝病学会制订的“慢性乙肝处理指南”一致指出

2、“通过持续抑制HBV，减轻病变，减少和防止病变进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、肝衰竭和HCC，从而提高生活质量和延长生存时间“。欧洲肝病年会(EASL)又进一步提出“慢性乙肝的治疗终点”。HBeAg(+)慢性乙型肝炎的治疗终点：①理想的治疗终点：持续HBsAg转阴或血清转换②滿意的治疗终点：持续HBeAg血清转换；③基本的治疗终点：持续血清HBVDNA检测不出。HBeAg(-)性乙型肝炎的治疗终点：①理想的治疗终点：持续HBsAg转阴或血清转换；③持续血清HBVDNA检测不出。因此，要达到慢性乙肝的抗病毒治疗的目标和终点的策略应该是

3、持续最大限度抑制HBV和达到免疫控制。要获得持续最大限度抑制HBV，需要优化及个体化治疗和耐药管理。达到免疫控制应出现HBeAg和HBsAg消失或清转换。HBeAg消失或血清转换是HBV疫功能，尤其是特异性免疫功能出现和提高的标记；疾病持续缓解(HBVDNA检测不出;ALT复常；组织学改善)；达到满意的治疗终点,实现有限疗程；有可能达到HBsAg消失或血清转换理想的治疗终点)；减少或阻止肝硬化、HCC发生；改善生活质量和提高生存率。HBsAg消失及血清转换提示增强和恢复对HBV的特异性免疫应答；是“理想的治疗终点”,接近治愈的结局

4、；明显改善肝組织学病变，防止疾病进展；肝組织内HBVcccDNA含量明显降低；降低肝硬化、肝癌的发生率，明显改善生活质量和延长生存期。慢性乙肝抗病毒治疗一方面是要快速、强效和持续抑制病毒外还应诱导免疫控制。由于HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换的出现较慢和较难，如何预测由于HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换的出现？近年来，一种新的实验检测技术-HBeAg和HBsAg定量检测法可以预测HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换。Fried等应用peg-IFNa-2a治疗814例HBeAg(+)慢性乙肝患者隨机分

5、为pegIFNa-2a180mg/w，pegIFNa-2a180mg/w+拉米夫定100mgqd和拉米夫定100mgqd三组，治疗48周，停药隨访24周，共72周。单用pegIFNa-2a治疗263例患者治疗24周时作HBeAg定量检测，137例(52%)患者HBeAg水平£10PEIU/mL,隨访至72周，HBeAg血清转换为71/137(52％)，而HBeAg水平>100PEIU/mL,隨访至72周，HBeAg血清转换为3/72(4%),阴性预测值为96％，提示治疗24周，HBeAg定量可以预测72周HBeAg血清转换率。La

6、u等用相同的设计方案，用HBsAg定量检测，在治疗24周时，HBsAg水平<1500IU/mL时，停药1年HBeAg血淸转换率为66/129(51%)，其中HBsAg消失率为20％，，如HBsAg1500-<20000IU/mL和20000IU/mL时，停药1年HBeAg血淸转换率分别为32％和19％。提示治疗24周时HBsAg定量检测可预测停药1年HBeAg血淸转换率。Moucari等报道49例HBeAg(-)慢性乙肝患者用Peg-IFNa-2a治疗48周，隨访24周,治疗12周HBsAg水平较基线降低>0.5log10IU/m

7、L,SVR(治疗48周后隨访24周，HBVDNA<70copies/mL)阳性预测值和阴性预测值分别89％和90％，治疗24周HBsAg水平基线降低>1log10IU/mLSVR阳性预测值和阴性预测值分别92%和97%。提示早期HBsAg水平可以预测SVR。HBsAg水平的动变化可以预测应答，复发和无应答。如何提高HBeAg血清转换率和HBsAg或血清转换率？可根据早期HBeAg和HBsAg的下降量和动态变化，决定治疗方案。可联合治疗或延长疗程。Takkenberg等用peg-IFNa-2a180mg/w+ADV10mg/d治疗4

8、8周，隨访24周，隨访2年为长期隨访。治疗结束时，隨访结束时和长期隨访结束时，HBsAg消失和HBsAg血清学转换率分别为9/60(15％)和8/60(13％；8/55(15％)和8/55(15％)；11/55(20％)和11/55(20％)。用H