抗病毒经治慢性乙型肝炎患者的再治疗

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1、抗病毒经治慢性乙型肝炎患者的再治疗窦晓光【关键词】肝炎，乙型，慢性；治疗，抗病毒t再治疗随着抗病毒药物，包括聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)和核廿(酸)类似物(NAs)在临床上的长期和广泛应用，加之我国慢性乙型肝炎防治指南的颁布和不断更新，同时，中华医学会肝病学分会和感染病学分的专家对慢性乙型川啖防治指南的广泛巡讲、解读，使包括基层医院在内的广大肝病工作者対慢性乙型肝炎抗病毒治疗的认识不断提高,越來越多的患者接受了抗病毒治疗。然而，由于HBV本身的特点、机体对HBV的免疫耐受或免疫功能低下，不能自发地清除病毒，以及所用药物抗病痔作用的局限性，即不能彻底清除肝组

2、织内病毒复制的模板cccDNA等因素，同时评价抗病毒治疗疗效的指标均为病毒学或血学的替代指标，因此，不能确定哪些患者停药后疾病不复发。所以在接受抗病毒治疗的患者中，因为达到疗效或无效，或发生耐药或出现药物不艮反应，或无任何原因白行停药的人也越来越多。抗病毒经治的慢性乙型肝炎患者的再治疗问题越来越引起广泛重视，成为目前慢性乙型肝炎治疗屮探讨的热点问题之一。另一方面，由于几年前抗病毒治疗无论在患者的选择、治疗时机的把握,还是在治疗过程中的监测、优化治疗策略、应答不佳者的及时联合治疗，以及耐药后的挽救治疗等方面，更重要的是在取得完全应答后的巩固治疗时间和总体治疗时间

3、等方面都存在一定的缺陷，也给后续治疗带來了一定的困难。现就经治患者的定义、患者停药后复发的原因和再治疗的时机及再治疗的策略等进行探讨。一、抗病毒经治患者的定义在给抗病毒经治患者(包括IFN和NAs的治疗)下定义时首先要考虑是以治疗时间的长短來界定，还是以治疗的疗效來界定非常重要。同时还要考虑患者初始治疗的时机是否正确?选择的药物是否合适?是否定期监测?应答不佳或出现耐药是否及时调整了治疗方案?对于完全应答的患者治疗的疗程是否足够?巩固治疗的时间是否大于6或12个月？这些问题都将影响口麻再治疗的策略。抗病毒经治患者一•定是曾经治疗过但日前己经停药的患者。如果按照

4、治疗时间长短来定义的话，严格地讲，所谓抗病毒经治患者应该指对于一个适合抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，在正确的治疗时机应用抗病毒药物包括IFN和NAs治疗，即规范化治疗至少超过3个月。此外，我们还可以进一步按照治疗的疗效来定义，即完全应答、部分应答和无应答的经治患者。当然还可以分为IFN和NAs经治患者。二、停药后复发的原因及再治疗的时机在临床上，慢性乙型肝炎无论是应用IFN还是NAs都需要一个相对长的治疗时间，同时，不同的药物乂都会有一定的不良反应，再者，慢性乙型肝炎的患者多数都没有或仅仅有较轻的临床症状，患者治疗后的依从性很难保证。因此，有相当一部分患者不能

5、按照医生的意见来进行规范的长期治疗和随访，不规范停药的患者屡见不鲜，停药后复发也是不可避免的。1.常见的停药后复发的原因：在临床上，最常见的停药后复发的原因为不规范治疗停药后复发，很多患者由于治疗时机把握得不好，治疗示病毒学应答不佳很快就停药了。其屮IFN治疗，很多患者都是因为不良反应而减量，或对疗效不满意而自行停药。接受NAs治疗的患者，冇些担心氏期用药会出现耐药或准备怀孕或出现不良反应而自行停药，也冇因为发生耐药后挽救治疗效果不佳或初始治疗疗效不佳而被迫停药的。再冇常见的停药原因就是经过了一个较长时间的治疗，有效但没有达到停药标准的患者被迫停药的。以上这些

6、原因由于部是不规范的治疗，停药后复发是必然的，且复发出现较快，多在停药示的3—6个月复发。1.规范治疗达到停药标准后复发的原因：从慢性乙型肝炎自然史的研究屮发现，一般来说HBVDNA持续在低水平，同时发生HBeAg血清学转换的患者疾病都比较稳定，再发作的机会佼少，是机体免疫控制的标志。然而抗病毒治疗后的HBeAg血清学转换，特別是应用NAs后发生的HBeAg血清学转换是否和口发地血清学转换的意义相同?是否可以作为停药的指标?对于这个问题的回答述需耍大量的循证医学的证据来证明。正是因为没有一个更好的指标来准确地预测停药后是否复发，血我们也不希望一个代偿期的慢性乙

7、型肝炎的患者终身服用药物，因此，各国指南都制订了一个相对的停药标准。在Peg-IFN1年的治疗中,如果发生了HBeAg血清学转换，停药后的复发比例较低相反，如果没有达到HBeAg的血清学转换或HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，没有根据患者应答情况(RGT)指导的个体治疗，仅仅为1年的固定疗程治疗，仍然有相当多的患者可能会复发。NAs治疗即使达到了HBeAg的血清学转换，如果巩固治疗的时间不足够长，停药示复发的比例非常高。因此，未来NAs治疗的患者可能要等到HBsAg消失后再停药可能是更好的免疫控制指标，停药示复发的机会可能会更低。规范治疗后停药复发的主耍原因与疾病

8、的严重程度有关，如纤维化较重的患者停药