呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略

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1、呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略RiskFactorsandPreventionStrategiesofVentilator-AssociatedPneumonia吴玲玲王吉平肺炎；呼吸机相关性；危险因索；干预策略；指南【Keywords]Pneumonia;Ventilator-Associated;RiskFactors;PreventionStrategies;Guideline随着机械通气在ICU的应用U益增多，呼吸机相关性帅炎(VentilatorAssociatedPneumonia,VAP)的发病率也显著增加

2、，VAP的发生导致患者机械通气时间延长、住院天数增加、并发症增加、病死率升高及医疗成本增加⑴。因此，采取有效的、基于循证的策略用以预防VAP的发生，对患者预后及医疗资源的节约均有极其重要的意义。本文现将VAP发病的危险因素及干预策略的相关研究进展综述如F：1VAP定义及影响呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者机械通气48h后发生的一种医院获得性肺炎，它是院内获得性感染的首要致死原因囚。VAP是重症监护病房(ICU)内最主要的医院获得性肺炎(HAP),占HAP的85%左右，其发病率为30%・50%,死亡率达24%〜50%,机械通通

3、气患者发生VAP的风险是普通患者的3・10倍，入住ICU及多重耐药菌感染者发生率甚至高达76%r3'6]o此外，美国每例VAP患者增加医疗花费约为4000美元，政府每年因该疾病增加投入约12亿美元，VAP使ICU平均住院口增加6.1天，总住院13增加2・3倍27】。加拿人医疗保健系统数据罔显示，加拿人每年约4000例VAP(95%CI,1900〜6100)发生，230人死亡(95%CI,0〜580)。VAP所致ICU住院天数17000天/年(占ICU总住院日的2%),增加投入4600万加元/年。2VAP发生的危险因素2.1宿主

4、相关性因素(Hostrelated)宿主相关性因索包括：患者自身状况存在基础疾病，如免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病，急性呼吸窘迫综合症等；还包括患者体位、意识水平、插管数量、镇静药物和抗牛素药物使用情况等。Torres研究发现⑼，仰卧位患者的气管分泌物细菌污染程度显著高于半卧位，气管插管(ETT)降低了呼吸道的屏障防御功能，气管插管使下呼吸道的粘膜纤毛运动减退或消失，丨1咽部分泌物及定植菌沿气管插管移行，使用镇静夯物使意识水平降低，有效咳嗽能力减弱，定植菌移行及误吸促进VAP的发牛I®。2.2设备相关性因素(Devicerelat

5、ed)设备相关性因素包払气管插管、呼吸机管路及鼻饲管等。插管12h后，细菌在ETT内壁形成一种生物膜，生理盐水滴注到气管插管、吸痰、咳嗽、体位改变或重新气管插管等造成生物膜脱落，同时口咽部分泌物积存于声门与气囊上腔隙内，引起细菌生长繁殖。当气囊压力不足时，分泌物滑过气囊落入肺部，是VAP难治和反复发生的原因ICU危重病人因长期卧床及留置鼻胃管，胃食管括约肌松弛易致返流，胃反射抑制排空延迟、胃肠张力降低易发生误吸，研究表明，再次插管及误吸使VAP发生增加6倍。此外，呼吸机管路也是细菌定植的重耍场所ll2J3Jo2.3人为相关性因

6、素(Personnelrelated)人为相关性因素包括：不正确的洗手、未有效更换手套、未进行个人防护及耐药时使用侵入性设备。医护人员不正确的洗手是影响性最人的人为因索，在不同患者及多重耐药患者间进行操作时未及时更换手套或采取个人防护措施，造成不同患者间的交叉感染，是VAP发生率上升的重要因素〔⑷。3VAP的干预策略VAP的发生与多种危险因素相关，研究表明采取综合护理干预策略能有效减少VAP的发生。护理干预策略需要集中有循证基础的证据，即集中于该领域临床研究和专家支持的成本低•效益高的有效T预措施，这些干预策略需集合成一个整体

7、，时时刻刻、椿确完整地实施于每一个病人才能产牛最大成效，如单独采取一两项措施或间断执行，其效果将会大大降低。3.1预防细菌定植及误吸的策略3.1.1口腔卫生保健牙菌斑中潜在致病细菌的生长提供微生物的感染病灶，造成VAP发生的显苦危险因素是口咽部细菌定植［⑸，63%的ICU患者口腔有与VAP发生相关的细菌，76%的VAP患者口腔及肺培养出同种细菌⑹。口腔卫生保健即通过机械和药物干预措施以减少患者口腔内的细菌数量，机械的干预措施包括刷才和口腔冲洗来清除才菌斑，同时，研究发现唾液的循环及其免疫成分能机械清除牙菌斑及微生物，应2~4小

8、时保持口腔黏膜及嘴唇的湿润"5药物干预措施涉及抗菌药物的使用,很多研究将醋酸氯己定(ChlorhexidineGluconate,CHX)口腔含漱或冲洗作为丨I腔一卫生保健的一项重要手段［⑸。DeRiso等期研究发现给予心脏手术患者0.12%醋酸氯己定口腔冲洗能使VAP发生率