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1、靶控输注在临床麻醉中的应用进展【中图分类号1R614【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2014)01-0046-03靶控输注(targetcontrolledinfusion,TCI)是以约动学和药效学原理为基础,以血浆或效应室的药物浓度为指标,由计算机控制给药输注速率的变化,达到按临床需要调节麻醉、镇静、镇痛深度的目的。TCI在麻醉过程中已得到广泛研究和应用。随着PC机的发展、新型静脉药物的诞生、对静脉麻醉药的药动学及药效学概念的更新与发展,使TCI的应用及研究更广泛。TCI是静脉给药的重要改进[1-2],它以药代动力学和
2、药效动力学为基础,通过调节目标药物血浆或效应室浓度来控制麻醉深度,使得临床药物使用剂量调控更加方便精确。1TCI系统的组成及特点TCI系统分硬件和软件两大部分。其中硬件包括输注泵、控制输注泵转运的微机以及当微机发生错误时关闭系统的安全机制。软件包括药动学模型以及与药物输注有关的特殊参数[3]。TCI系统使用方便、操作简单,能持续显示所计算的血药浓度,对中断输注有补偿作用,避免了对输注速率的复杂计算,从诱导至维持是一个连续过程。根据临床所需和病人对药物的反应及时调整靶浓度,以适应不同镇静/镇痛深度。TCI可以减少因血药浓度的过度改变而引起的
3、循环和呼吸的波动。苏醒迅速且恢复质量高,可预见性强。1TCI的影响因素2.1机械因素由于临床应用的麻醉药大多容积较小,输注泵必须满足计算运算的输注精度,目前使用的输注泵的误差在5%-10%Z间,山于计算机需要是以秒为单位的瞬时输注速率,现有的输注泵由于机械惯性的原因,瞬时流量误差常随时间出现积累。Connor[4]等测试了Abbottdp,IVA560等输注泵在计算机控制下的精度,结果每5s改变一次泵速,误差在5%以内,不大于产品标称输注速度的误差。随着计算机运算速度的不断提高,模拟计算的间隔已由原来的1次/15s提高到了2次/s,软件造
4、成的误差已非常小。2・2笏代动力学模型参数TCI系统内嵌药代动力学参数是影响TCI系统性能的重要因素。由于药代动力学多来自于群体,与个体之间存在着差异,故可导致预期血药浓度和实际血药浓度出现一定的差别。此外群体药物动力学的估算方法也会影响到TCI系统性能。药代动力学变异存在于药代动力学分析的全过程及个体间,包括种族差异。Mertens[5]等研究了五种瑞芬太尼的群体药物动力学参数TCI系统的准确性,结果五种参数所得出的各评价指标均不相同,组间具冇统计学差异。另外Irwin[6]等评价了Mash参数在36例的屮国人TCT时的准确性,结果偏离
5、性为-47%,精确度为48%,均超出了临床可接受范围。但最近也有报道显示,Mash参数能很好的应用于中国人TCI给药,偏离性为14.9%,精确度为23.3%均符合临床需要[7]o2.3药物相互作用由于夯物动力学和约效学的相互作用,复合应用不同静脉麻醉夯TCI系统的性能也会不同。其可能原因为药物之间相互影响在体内的分布和清除。Mertens等⑻报道,阿芬太尼复合1.5mg/L异丙酚TCI给药时,异丙酚减少了阿芬太尼清除率15%,快速分布清除率68%,缓慢分布清除率51%,落后时间62%。认为异丙酚改变了阿芬太尼的药代动力学,,山异丙酚引起的
6、血流动力学改变对阿芬太尼的药代动力学有重要影响。Iloymo"等[9]发现复合异丙酚和瑞芬太尼TCI给药时,TCI的性能变化较大。预测误差(PE):瑞芬太尼22%,异丙酚49%。另外Coctzzee等[10]研究了TCI异丙酚联合应用苏芬太尼时“Diprifusor”系统的偏离性为7%,而Swinboe等[11]联合应用阿芬太尼时^Diprifusor"系统的偏离性为16.2%。2.4其他因索年龄对TCI的系统有重要影响,不同年龄有看不同的药代动力学模型。目前专供儿童使用的异丙酚TCI系统已应用于临床,内嵌Paedfusor药动学参数。A
7、bsalom等[12]评价了该系统在心脏手术麻醉时的准确性,结果该系统的准确度和偏离性在“noflow”期较差,这和成人"Diprifusor"系统相反。患者的体重对TCI系统的性能影响并不明显,Slepchewko等[13]研究了肥胖病人舒芬太尼TCI系统的准确性,内嵌药代动力学参数为Gepes参数能很好的应用于肥胖病人,和正常体重病人相比无统计学意义。手术时间的长短对TCI系统的影响较小。Pandin等[14]靶控输注异丙酚(内嵌marsh药代动力学参数)和舒芬太尼(内嵌Gepes药代动力学参数)应用于长时间手术(6h〜7h),结果两
8、种参数的准确度和偏离性均在临床可接受范围内。SabateTenas等[15]研究了“Diprifusor”TCI系统在慢性肾功能不全病人中的性能,结果显示偏离性在10%〜20%之间,和肾功能正