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《劳工保险预防职业病健康检查作业经历报告书（范例）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、勞工保險預防職業病健康檢查特別危害健康作業經歷報告書*本報告書係職業工會被保險人申請勞工保險預防職業病健康檢查時使用，如不敷填寫，可自行影印O姓名王小明牛60年10月10日itAl23456789證號E台北市北投區00路00號00樓J(02)2XXXXXXX話最近一年從事特別危害健康作業經歷作業期間雇主姓名林大華98年1月10日至98年3月10日共2月日工作地點台北市萬華區00街00巷00號工作內容油漆粉刷雇主姓名陳小美U98年3月20日至98年4月25日共1月5日工作地點台北市大安區00路00號00樓工
2、作內容汽車鈑金雇主姓名黃大同山標/L丿198年5月1日至98年10月10日共5月10日工作地點台北市文山區00雀亍00段00號工作內容預拌混泥土U‘雇主姓名自營作業Jj—丿98年11月1日至98年11月30日、共1月日工作地點台北市中正區00路00號工作內容石作雕刻4雇主姓名年月日至年月日共月日工作地點工作內容雇主姓名年月日至年月日共月日工作地點工作內容雇主姓名年月日至年月日共月日工作地點工作內容以上各欄均據實填寫，如有不實，同意返還該筆健康檢查費用。（職業工會被保險人適用）申請人：王小明降I簽章中華民
3、國98年9月1日*各項欄位請竅實填寫，如有偽造・詐欺等不法行為者，將移送司法機關辦理。*本表請填寫最近一年中，合計至少半年實際從事特別危害健康作業之工作內容及工作地點，有關特別危害健康作業種類請參閱背面檢查類別代號表。勞工保險預防職業病健康檢查類別代號表代號作業種類說明01高溫作業從事「高溫作業勞工作息時間標準」所稱高溫作業之勞工，係指勞工工作日時量平均綜合溫度熱指數達連續作業規定值以上之鍋爐房或鍋爐間從事之作業等。02噪音超過85分貝作業從事噪音暴露工作日8小時日時量平均音壓級在85分貝以上作業之勞工。
4、03游離輻射作業從事游離輻射作業之勞工。04異常氣壓作業從事「異常氣壓危害預防標準」所稱異常氣壓作業之勞工，如高壓室內作業、潛水作業。05鉛作業從事「鉛中毒預防規則」所稱鉛(lead)作業之勞工，如鉛之冶鍊、精鍊過程中，從事焙燒、燒結、熔歆或處理鉛、鉛混存物、燒結礦混存物之作業等。06四烷基鉛作業從事「四烷基鉛中毒預防規則」所稱四烷基鉛(tetraalkyllead)作業之勞工，如從事將四烷基鉛混入汽油或導入儲槽之作業等。071,1,2,2-四氯乙烷作業從事1,1,2,2-四氯乙烷(1,1,2,2-1et
5、rach1oroethane)之製造或處置作業之勞工。08四氯化碳作業從事四氯化碳(carbontetrachloride)之製造或處置作業之勞工。09二硫化碳作業從事二硫化碳(carbondisulfide)之製造或處置作業之勞工。10三、四氯乙烯作業從事三氯乙烯(trich1oroethy1ene)、四氯乙烯(tetrach1oroethy1ene)之製造或處置作業之勞工。11二甲基甲醯胺作業從事二甲基甲醯胺(dimethylformamide)之製造或處置作業之勞工。12正己烷作業從事正己烷(n-h
6、exane)之製造或處置作業之勞工。13聯苯胺、4■胺基聯苯、4-硝基聯苯、蔡胺、二氯聯苯胺、a-蔡胺等及其鹽類作業從事聯苯胺及其鹽類(benzidine&itssalts)'4-胺基聯苯及其鹽類(4-aminodiphenyl&itssalts)、4-硝基聯苯及其鹽類(4-nitrodiphenyl&itssalts)'-棊胺及其鹽類(/3-naphthylamine&itssalts)、二氯聯苯胺及其鹽類(dichlorobenzidine&itssalts)、a-棊胺及其鹽類(a-naphthyla
7、mine&itssalts)之製造或處置作業之勞工。14皴及其化合物作業從事皴及其化合物(beryl1ium&itscompounds)之製造、處置或使用作業之勞工。15氯乙烯作業從事氯乙烯(vinylchloride)之製造、處置或使用作業之勞工。16苯作業從事苯(benzene)之製造、處置或使用作業之勞工。172,4-二異氯酸甲苯或2,6-二異氯酸甲苯、4,4-二異亂酸二苯甲烷、二異亂酸異佛爾酮作業從事2,4-二異亂酸甲苯(2,4-toluenediisocyanate;TDI)或2,6-二異氟酸甲
8、苯(2,6-toluenediisocyanate;TDI)、4,4-二異氛酸二苯甲烷(4,4-methylenebisphenyldiisocyanate;MDI)、二異氛酸異佛爾酮(isophoronediisocyanate;IPDI)之製造、處置或使用作業之勞工°18石綿作業從事石綿(asbestos)之處置或使用作業之勞工。19碑及其化合物作業從事碑及其化合物(arsenic&itscompounds)之製造、處置或
