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1、人資料欄被保險人證明欄被保險人通訊處最近加保生效日期勞工保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書年月日身分證統一編號出生年月日實際擔任工作內容投保單位名稱及保險證字號投保單位通訊地址投保單位拒依規定辦理原因受理日期受理編號勞保局申請檢查類別代號負責人姓名電話上列各項均屬真實無訛/請惠予審查辦理。此致勞工保險局被保險人：（簽章）勞保局審核是否1.被保險人實際擔任工作內容與所填申請檢查類別有關。2.被保險人最近加保年資至本局受理申請日止連續滿1年。3.被保險人最近1年內無申請本項檢查紀錄。4.被保險人在加保期間無個人積欠本局保險費及滯納金紀錄。5.所屬投保單位無積欠本局保險費及滯納金而
2、暫行拒絕給付。6•所屬投保單位確實未依規定辦理。審核結果合於規定不合於規定70202-09-90018（健檢2-1）94.4.業務查詢請洽02-23961266轉2876※填表前請先閱背面檢查類別代號表勞工保險預防職業病健康檢查類別代號表代號作業種類說明01高溫作業從事「高溫作業勞工作息時間標準」所稱高溫作業之勞工，係指勞工工作日時量平均綜合溫度熱指數達連續作業規定值以上之鍋爐房或鍋爐間從事之作業等。02噪音超過85分貝作業從事噪音暴露工作日8小時日時量平均音壓級在85分貝以上作業之勞工。03游離輻射作業從事游離輻射作業之勞工。04異常氣壓作業從事「異常氣壓危害預防標準」所稱異常氣壓作
3、業之勞工，如高壓室內作業、潛水作業。05鉛作業從事「鉛中毒預防規則」所稱鉛(lead)作業之勞工，如鉛之冶鍊、精鍊過程中，從事焙燒、燒結、熔融或處理鉛、鉛混存物、燒結礦混存物之作業等。06四烷基鉛作業從事「四烷基鉛中毒預防規則」所稱四烷基鉛(tetraalkyllead)作業之勞工，如從事將四烷基鉛混入汽油或導入儲槽之作業等。071,1,2,2-四氯乙烷作業從事1,1,2,2-四氯乙烷(1,1,2,2-tetrach1oroethane)之製造或處置作業之勞工。08四氯化碳作業從事四氯化碳(carbontetrachloride)之製造或處置作業之勞工。09二硫化碳作業從事二硫化碳(c
4、arbondisulfide)之製造或處置作業之勞工。10三、四氯乙烯作業從事三氯乙烯(trich1oroethy1ene)、四氯乙烯(tetrach1oroethy1ene)之製造或處置作業之勞工。11二甲基甲醯胺作業從事二甲基甲醯胺(dimethy1formamide)之製造或處置作業之勞工。12正己烷作業從事正己烷(n-hexane)之製造或處置作業之勞工。13聯苯胺、4-胺基聯苯、4-硝基聯苯、荼胺、二氯聯苯胺、蔡胺等及其鹽類作業從事聯苯胺及其鹽類(benzidine&itssalts)'4-胺基聯苯及其鹽類(4-aminodiphenyl&itssalts)'4-硝基聯苯及其
5、鹽類(4-nitrodiphenyl&itssalts)、-蔡胺及其鹽類(/3-naphthylamine&itssalts)、二氯聯苯胺及其鹽類(dichlorobenzidine&itssalts)、a-蔡胺及其鹽類(6K-naphthylamine&itssalts)之製造或處置作業之勞工。14皴及其化合物作業從事敘及其化合物(beryllium&itscompounds)之製造、處置或使用作業之勞工。15氯乙烯作業從事氯乙烯(vinylchloride)之製造、處置或使用作業之勞工。16苯作業從事苯(benzene)之製造、處置或使用作業之勞工。172,4-二異氯酸甲苯或2,6
6、-二異氯酸甲苯、4,4-二異氯酸二苯甲烷、二異亂酸異佛爾酮作業從事2,4-二異亂酸甲苯(2,4-toluenediisocyanate;TDI)或2,6-二異氯酸甲苯(2,6-toluenediisocyanate;TDI)、4,4-二異氯酸二苯甲烷(4,4-methylenebisphenyldiisocyanate;MDI)、二異氯酸異佛爾酮(isophoronediisocyanate;IPDI)之製造、處置或使用作業之勞工。18石綿作業從事石綿(asbestos)之處置或使用作業之勞工。19碑及其化合物作業從事碑及其化合物(arsenic&itscompounds)之製造、處置
7、或使用作業之勞工°20鑑及其化合物作業(一氧化鎰及三氧化鎰除外)從事鎰及其化合物(一氧化鎰及三氧化鎰除外)(manganese&itscompounds(exceptmanganesemonooxide,manganesetrioxide))之製造、處置或使用作業之勞工。21黃磷作業從事黃磷(phosphorus)之製造、處置或使用作業之勞工。22聯毗。定或巴拉刈作業從事聯毗。定或巴拉刈(paraquat)之製造作業之勞工。23粉塵作業從事「粉
