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职业病鉴定申请书

职业病鉴定申请书

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时间：2018-03-21

职业病鉴定申请书_第1页
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1、职业病鉴定申请书(样表）劳动者姓名张三性别男出生年月19XX.X.XX身份证15272219XXXXXXXXXXXX号码劳动者地址鄂尔多斯市伊金霍洛旗XXX镇电话照片用人单位名称地址机构代码XXXX公司伊金霍洛旗XXX联系人电话邮编王XX申请鉴定事由职业有害因素接触情况接触主要有害因素名称接触年限随附材料备注承诺声明如实提供职业病诊断所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。用人单位或者本人签字（盖章）：张三20XX年XX月XX日

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