围手术期支气管痉挛的病因及治疗

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1、围手术期支气管痉挛的病因及治疗哮喘、慢性支气管炎等气道阻塞性疾病患者在物理、化学和药物等刺激下可发生进行性支气管收缩。围手术期这些患者可能出现严重支气管痉挛，气道操作、气管支气管树对刺激或因英机体组胺释放的其它一些因素亦可能诱发支气管痉挛。本文就围手术期支气管痉挛的有关生理、病理基础，易发因素，诊断与鉴别诊断，麻醉影响以及治疗与预防作一综述。一、支气管痉挛的有关生理、病理基础（一）正常支气管运动张力人类所有正常气道均保持轻度张力性收缩。这种支气管平滑肌张力主要通过迷走传出神经来维持，应用抗毒幫碱药物如阿托品或胃长宁可有效地消除这种张力。这种支气

2、管正常静息收缩的生理意义尚不明了，可能是机体气体交换与呼吸作功最佳效率的基础。（二）气流阻力与气道高反应性气道阻塞性疾病患者具有特征性的气道高反应性，其病理特点是气道非特异性慢性炎症，表现为气道平滑肌肥厚与增生。原有气道口径能显著影响支气管收缩反应。气流阻力与层流时气道半径的4次方，与湍流时气道半径的5次方呈负相关。所以已狭窄气道口径的进一步缩小可能引起较明显的气道阻塞。该机制在严重气道阻塞性疾病患者支气管痉挛屮可能起重要作用，但是在较轻患者和病毒感染与刺激物下正常机体的气道高反应以此难以解释。研究提示这些机体气道高反应性的主要因素是气道上皮细

3、胞联接损害，使刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩。（三）支气管平滑肌张7j气道张力受自主性（胆碱能与肾上腺素能）神经、非肾上腺素能和非胆碱能神经以及感觉受体的影响。自主性神经和感觉受体主要通过副交感途径来改变支气管平滑肌张力。支气管痉挛性疾病患者这些受体对有害刺激的阈值降低可引起进行性反射性支气管收缩。1.快速适应性刺激物受体：该受体见于所有软骨性气道粘膜，但是最主耍位于气管，尤其是隆凸。机械刺激、热刺激和吸入刺激性颗粒或气体均可兴奋这些受体。气道水肿和组胺释放亦能激活这些受体的活性，导致反射性咳嗽、支气管痉挛和粘液分泌

4、。2.帅旁受体：肺旁受体位于肺间质肺泡之间近肺毛细血管处。这些受体可因肺充血、水肿、炎症以及运动而兴奋，在肺充血等情况下机体感受呼吸困难屮起主要作用。（四）气道阻塞的部位约80%的气流阻力来自大的中心气道，这些支气管收缩可引起气道明显阻塞。较小的周围细支气管约占气道阻力的20%,这些小气道口径明显缩小可能不会显著影响总气道阻力。气道阻塞的原因较多，其中一些并不是由于主动性支气管痉挛，但是临床表现与后者类似。气道阻塞的原因包括⑴上气道疾病：喉或咽部肿瘤、喉水肿或感染、异物、气管软化、气管狭窄；⑵外周气道疾病：支气管炎、支气管扩张、哮喘；⑶肺实质性

5、疾病：肺气肿。二、围术期支气管痉挛的易发因素（原因）（一）支气管痉挛的高危人群1.近期上呼吸道感染：临床上哮喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重。正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，这种反应在感染后可持续3〜4周。所以这类患者急诊手术需耍全麻时应该考虑在诱导前给予足量阿托品（2mg）或胃长宁（lmg）o2.吸烟：长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。其中大多数可能不够支气管炎的诊断标准，常规肺功能可能会表现轻微异常。3.哮喘与支气管痉挛史：许多患者自诉哮喘发作史，该病史预测气道反应性疾病并不可靠。一些患者可

6、能需耍支气管激发试验或肺量计来明确诊断。但是，如呆患者平时不需要用药，病史、体检和肺量计检查显示均无明显呼吸功能异常，那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛。对于支气管痉挛反复发作者，应该决定患者术前治疗药物以及术小与术后治疗方案。（二）支气管痉挛的促发因素许多因素可促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛。哮喘儿童、接触抗原或病毒感染和关性气道水肿和炎症均可诱发支气管痉挛。气道阻塞的成人屮，变态反应远不如刺激物反射机制重要。刺激物诱发的支气管收缩是这些患者麻醉处理时最值得注意的问题。支气管痉挛的促发因素刺激物受体反应（副交

7、感性）吸入刺激物机械刺激物（气管插管）介质释放（变态性）组胺慢反应物质（白三稀混合物）病毒性感染药物因素B■肾上腺素能拮抗肾上腺素抑制（如阿斯匹林或消炎痛）抗胆碱酯酶酒精、1—I适动三、围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断围手术期支气管痉挛的诊断并不怵I难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫组，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣咅，以呼气时更为明显；EtCO2或PaCO2可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2或PaCO2显著升高，SpO2或PaO2显著降低。麻醉屮喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外

8、的其他原因，必须加以鉴别。（一）气管导管位置不当气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物