口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放射治疗

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1、口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放射治疗【摘要】调强放射治疗(intensitymodulatedradiotherapy,TMRT)是一种高度适形的放疗新技术，能在肿瘤接受高剂量放射的同吋，保护周围正常组织。近年来研究结果表明，术后调强放疗更在改善肿瘤局部控制率的同时，减少口干症等常规放疗副作用，提升了患者的生活质量。本文对口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放疗的治疗适应症、与手术的间隔时间、靶区定义、患者的固定、CT定位扫描、靶区勾画、逆向放疗计划、靶区和危险器官容积剂量评价(DVII)等进行了阐述。【关键词】口腔

2、颌面-头颈肿瘤术后放疗调强放射治疗近20年来，放射治疗进入了精确放射时代，疗效进一步提高，而正常组织并发症下降。当前45%的恶性肿瘤可以治愈，其屮22%为手术治愈，18%为放射治疗治愈，其余为药物等治疗治愈，此表明放疗在肿瘤治疗上的地位仅次于手术。调强放疗(intensitymodulatedradiotherapy,IMRT)是肿瘤放射治疗划时代的先进技术，其采用计算机控制的电动多叶光栅直线加速器来完成治疗，既提高了肿瘤的局部控制率，又减少了正常组织的放射损伤，在国外已成为放射治疗的主流模式[1-3]o术后

3、放疗是中晚期口腔颌面-头颈肿瘤重要的综合治疗手段，通过调强放射治疗保护唾液腺等头颈部器官功能，大大下降目前口腔颌面-头颈部常规放疗高发的放疗并发症(口干症、下颌骨骨髓炎、眼、脑脊髓损伤等)是口腔颌面-头颈肿瘤术后调强放射治疗的主要目标Z—[4-6]。现将我院开展的经验和规范介绍如下。1调强放疗的优势调强放疗与常规放疗相比的优势在于：①采用精确的体位固定和三维定位，大大提高了定位精度和照射精度；②采用计算机逆向调强计划(inverseplanning)、优化配置射野内各线束的权重，达到肿瘤靶区三维适形、高剂量的

4、均匀照射，周围敏感组织(如腮腺)的低剂量照射；③可在同一个放疗计划中大野照射和小野追加照射，使不同靶区获得相应所需的剂量，缩短了疗程总时间。因此，调强放疗提高了肿瘤放疗的治疗比(therapeuticgainfactor,TGF)，改善了患者的生存质量。口腔颌面-头颈部有脑、颈段脊髓、五官和口腔等重要器官，采用调强放疗保护好这些重要器官的功能意义重大；另•方面，口腔颌面-头颈部器官不自主运动少，用头颈眉热塑膜固定头位，治疗可以准确地实施完成。因此，口腔颌面-头颈部是最适合开展调强放疗并取得良好疗效的部位。2术

5、后调强放疗的治疗适应症[7,8]2.1对中晚期口腔颌面-头颈肿瘤患者，除非手术非常彻底，一般应加术后放疗，口J明显提咼疗效；2.2手术后局部复发再手术后，此类病人术后再次复发率高，一般没有再次手术机会；2.3手术病理报告有下列一项或多项指标者：①切缘阳性；②肿瘤近切缘(<5mni)；③骨或软骨侵犯；④神经侵犯；⑤大血管及周围侵犯；⑥淋巴结1只以上转移；⑦淋巴结囊外癌侵犯或淋巴管内见癌栓；⑧病理恶性程度高（如高度恶性粘液表皮样癌）；⑨病理为腺样囊性癌（术后复发率高、易延神经侵犯）；2.4手术中有下列1项或

6、多项指征：①无瘤原则不够，如切破肿瘤；②手术怀疑有肿瘤残留（应留置银夹）；③肿瘤仅部分切除有残瘤体。3术后调强放疗禁忌症如下①全身情况很差，Karnofsky评分低于50分，无法耐受放疗者；②已有心、脑、肝、肾功能严重损害；③局部已有高剂量放疗史，再次放疗可能发生严重并发症对患者造成明显损害者;④全身广泛转移、预计生存期不超过3月者；⑤伤口明显不愈，特别是颈总动脉区，有大出血危险者。此外，rtr丁调强放疗靶区勾画精度要求高，当靶区定义不清、靶区范围过大时，其提高肿瘤控制和保护正常组织的优势将丧失，此类患者宜选

7、用常规放疗为好。4术后进行调强放疗的最佳时间段[9]口腔颌面-头颈肿瘤的术后调强放疗最好在术后4周以内开始，最迟不晚于术后6周内进行，或放疗在术后13周结束，否则耍增加复发机会。5术后调强放疗的靶区定义、剂量、勾lUii及危险器官的剂量限制5.1调强放疗的临床靶区（clinicaltargetvolume,CTV）的定义和处方剂量：CTV1（有肿瘤残留者靶区）：市大体肿瘤（grosstumorvolume,GTV）包括手术未切除的肿瘤瘤体和受侵的淋巴结（根据CT/MR/PET影像资料、病理报告、临床检查等确定

8、）在3D方向上外扩0.5cm而构成。CTV1处方剂量66-70Gy/2.2-2.33Gy/30fx；CTV2（高危亚临床靶区）：原发灶CTV2为术前GTV在3D方向上外扩1.5-2cm构成；高危淋巴结区域CTV2为：已有转移淋巴结区加下一站淋巴结区，如有颌下淋巴转移扩至颈深上区、已有颈深上转移扩至颈深中区等等，N1患者需包括两侧咽后淋巴结，上界达第一颈椎下。高危定义为切缘阳性/有淋巴结包膜外侵犯/颈