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时间:2019-11-26
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1、刘华宝主任中医师治疗肝硬化经验荟萃关键词:肝硬化;补肝柔肝;驱邪解毒;软坚散结中图分类号:R256.4文献标志码:A文章编号:1007-2349(2016)06-0003-03刘华宝主任中医师是重庆市中医院名中医,肝病专科学科带头人。从事屮医临床工作20余年。主要从事屮医内科临床工作,进行了“肝为气之治(制严,“肝脾两脏一体,门静脉系肝属中医之脾”“慢性肝病气分治脾,血分治肝”,“补肝气关键在于调气机”,“补肝气以化肝积,积重聚轻量各异”,“肝黄脾黄定轻重”理论创新。他强调中医治病的精髓是“整体观”,治疗思路的核心是“恢复机体五脏六腑各有
2、的生理特性及功能”,在行医屮尤其强调根据病证的属性来调节机体的“偏胜偏衰”,使机体恢复其正常的生理平衡状态,以下是他提出的关于治疗肝硕化代偿期的论述。1强调扶正祛邪、兼顾标本扶正而言,针对肝硬化肝之气血阴阳的不足,遵循“虚则补之”。《索问五常政大论》所云“土疏泄,苍气达,阳和布化,阴气乃随,生气淳化,万物以荣”。肝为体阴用阳之脏,对肝硬化的肝用表现为升发太过和不及。肝主升发,为肝之禀性,而肝硕化病程日久,肝之升发常不及。因此,补肝柔肝当为治肝常法;祛邪而言,正如叶天士《临证指南医案》所云:“大凡经主气,络主血,久病血瘀”,“初为气结在经,
3、久则血伤入络”,淤血阻络是其致病因素亦是病理产物,针对肝硬化病久入络而言,其意有四,首先属于病理状态,其次是导致肝外器官组织的广泛瘀血而发生的相应病理改变,第三是肝内瘀血导致肝脏自体的自内而外,由微至全肝的病理改变,第四是瘀血痹阻肝络所致的精微物质化生、吸收、营养的障碍。因此祛邪之化瘀通络是治疗肝硕化的常用治法瘀分轻中重三度,化从轻中重三剂”,针对不同程度的瘀络运用不同层次的化瘀药物乃通络Z关键。且不同剂量的化瘀之剂,其轻中重的度各有不同。分而言之,化瘀轻剂,常予苏木、瞿麦、丹参、鸡血藤等。化瘀中剂,软肝汤中大黄荡涤瘀血、桃仁活血化瘀、土
4、鳖逐瘀破结定为化瘀屮剂。化瘀重剂,又如三棱、莪术、水蛭、蛭嬉等;软坚散结是中医药治疗肝硬化的共识之一,代偿期肝硬化其病理特征是肝硬化结节或假小叶形成[1],属中医学“积证”范畴。《素问至真要大论》云“坚者削之”,“客者除之”,“结者散之”,临证中治疗肝硬化多将软坚散结作为贯穿始终的常法之一。在临证中,对于软坚,常在经典的软坚基础上,加用润肝之法,考虑肝络肝叶枯而失养失润,非质厚多汁之品难为,如玄参、桃仁等。对于散结之法,因结性多见寒、热、痰、瘀和阴血亏虚,结合辩证,可适度给予温通、清热、祛痰、化瘀和养血滋阴之剂。关于软坚散结,临证中也当据
5、情而定,精确药味、精当药量。如结属热、痰,选象贝、夏枯草;阴虚、热结者,主选鳖甲等。2强调善治末病,防治达变《灵枢?病传》“病先发于肝,三日而之脾,五日而之肾《脉经?卷六》“肝病传脾,脾当传肾”。所谓首治邪已侵Z所,先安未受邪Z地,于肝脾而言,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝脾关系的实质:肝脾两脏一体。体现在肝之疏泄和脾之运化功能之间的相互影响,以及肝气的生发与脾主升清的相关性。同时,肝得脾所输布的精微濡养其疏泄功能才得以正常发挥,而脾运健旺,生血有源,肝藏血之防止血瘀、调节血量的功能才得运行。基于以上认识,健脾运脾实为治疗肝硬化的常
6、法。脾健则肝气有源,肝升则脾得助而健;脾健则肝血肝阴有源,肝络肝叶得养得润而茂。肝硬化肝Z病理,主要是肝阳、肝气渐微及肝阴、肝血渐枯;于肝肾而言,当知脾传肾,宜先固肾,《景岳全书》:“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”。据此可知肾脏在五脏中的重要地位,古人云“肝肾同源”:其义有三:其…,指肝藏血,肾藏精,精血同生,故肝阴和肾阴相互滋养,肝肾相生。肝主藏血与肾主藏精的关系,实际上即是精和血Z间存在着相互滋生和相互转化的关系。即肝之阴血的化生和濡养与肾精密切相关,肝之阳气升发与肾精密切相关。肝主疏泄与肾
7、主封藏之间亦存在着相互制约、相反相成的关系,主要表现在精微物质的阳施阴布方面。其二,指肝和肾均内藏相火,相火源于命门。其三:肝和肾虚实密切相关,相互制约,治疗上多兼顾二脏。《医宗必读》「东方Z木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方Z水,无实不可泻,泻肝即所以邪肾”。3强调燮理气机,调整阴阳燮理气机,主要针对肝气功能而言,在肝脏主要指肝气具冇疏通、畅达全身气机的作用。其意有四:其一,促进血液与津液的运行输布,使全身脏腑经络Z气的运行畅达有序。其二,促进脾胃运化与胆汁的分泌排泄,肝气疏泄有常,则脾胃气机调和,脾升胃降,运化有常。胆汁乃肝之余气所
8、化,肝之气机调畅,胆汁才能够正常的分泌与排泄,在病理上表现为肝病定及胆,胆病未必及肝。肝能顺其性而为之,则胆之性也可复常。故治肝一般情况下,不必治胆;治胆疾一定要治肝。英三,调畅情志,情志活动
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