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1、冠心病的临床表现、发病机理及治疗郭德纲综述［摘要］冠心病是指供给心脏营养物质的血管冠状动脉发住严重粥样硕化或痉挛,使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病,亦称缺血性心脏病。随着人民生活水平的捉髙,20世纪80年代以来，我国心血管病发病率和死广率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趙于年轻化。冠心病已成为威胁人类健康的主要杀手。众多学者关注其基础和临床防治研究，IT前已获得很大的进展。我们对冠心病的临床表现、发病机理及治疗也应有一定程度的了解。［关键词］冠心病临床表现发病机理治疗1冠心病的临床表现冠心病在临床上主要分
2、为5种类型：（1）无症状型冠心病；（2）心绞痛型冠心病；⑶心肌梗死型冠心病；⑷缺血性心肌病型冠心病；（5）猝死型冠心病。其中最常见的为心绞痛型冠心病，而对患者危害最大的为心肌梗死和猝死型冠心病。在人群中表现较为常见的冠心病类型主要有以下几种：1.1稳定型心绞痛：是指在一段时间内心绞痛阈值保持相对固定。冠脉粥样斑块相对稳定，斑块无撕裂溃疡、出血或血栓、动脉管腔狭窄比较固定。当心脏工作负荷一时加重时，发生暂时心肌缺血，负荷解除后则胸痛消失，冠状动脉血流障碍程度轻。诱因主要有劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、疼痛刺激等，典型表现为发作性胸骨后上段或中段疼痛，心前
3、区压迫性疼痛或闷痛、胸闷不适，可向左肩及左上臂内侧放散，达无名指或小指，持续3~5min,—般不超过15min0可伴心率快、血压增高、出汗、恐惧等交感神经兴奋表现。消除诱因，休息或含服硝酸甘油类药物可缓解。1.2不稳定型心绞痛：该类病人尅脉病变程度较重，通常是在尅脉病变处不稳定斑块破裂的基础上，合并血栓形成所致。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和心肌梗死Z间的心绞痛。由于冠状动脉内粥样硬化斑块处于不稳定阶段，斑块农面可能出现破碎、断裂的现象，导致血小板聚集、血栓形成并很快增人，加快冠状动脉狭窄速度，甚至血管闭塞。与稳定型心绞痛相比，不稳定心绞痛预后较
4、并,住院期间发生急性心肌梗死者约占8%〜15%,住院死亡率3%〜5%;如不积极适当治疗，发病后第1年死亡率7%〜8%,5年死亡率39%,10年死亡率52%。因为大约60%
5、大I急性心肌梗死住院的病人是由不稳定心绞痛发展來的，如能及早就医，则可能大大减少不稳定心绞痛发展为急性心肌梗死的机率。不稳定心绞痛的症状主耍为新出现的心绞痛症状，原有的症状发作频繁、持续时间延长，休息时出现心绞痛持续时间＞20min,夜间心前区憋闷致醒等。1.3心肌梗死:是指某支冠状动脉病变处突然完全阻塞，被这支冠状动脉供血的心肌因丧失供血而逐渐坏死并丧失功能,90%急性心肌梗死在
6、冠脉病变处存在血栓。表现为心前区或胸骨后有剧烈难忍的胸痛，呈压榨性、有濒死感,疼痛时间＞30min或更长，伴冇大汗、面色苍白、恐惧，休息或服用硝酸甘油后症状不缓解，常有心力衰竭、心律失常、心源性休克等并发症。对于急性心肌梗死来说，发病1个月内的死亡率平均接近50%,其屮30%为院内死亡。2不稳定心绞痛(UAP)和急性心肌梗死(AMI)的发病机理和病理基础冠状动脉粥样硬化的易患因素包括高龄、男性、高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病⑴。冠状动脉Z所以易于发生粥样硬化，可能是：(1)冠状动脉内膜和部分中膜的血管由管腔直接供给,血中的氧和营养物质直接透入内膜和中
7、膜，因而脂质也易于透入⑵。(2)冠状动脉与主动脉的交角儿乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流冲击力人，因而易受损伤。近年来还发现血小板功能和本病发病密切相关⑶。血小板功能多数亢进，对齐种致聚因素敏感,生存时间缩短，循环血液屮血小板聚集率增加，发生释放反应，释出B血小板球蛋白、血小板因子4、血小板源生物I大I子、二磷酸腺昔、5-疑色胺、儿茶酚氨、凝血激酶、组胺、血栓烷A?等。这些物质使更多血小板聚集，形成血栓;增加冠状动脉的通透性;使冠状血管痉挛，损伤血管琏;促使血管琏平滑肌细胞增生从而导致冠状动脉粥样硬化⑷。UAP多是冠脉多支病变成型狭窄，易形
8、成非阻塞性血小板为主的白色血栓，而AMI则为阻塞性新鲜红色血栓。冠脉痉挛(CAS)是UAP的起动因素，可致冠脉内皮细胞及动脉受损，也可致冠脉内斑块破裂，血栓形成而引发AMI。对UAP患者行冠脉造影可为其评估预后及提供冠脉结构资料,但有局限性，因在粥样硬化的冠脉狭窄邻近区无正常血管,造影实际上是一个严重狭窄与轻或屮度狭窄的比佼故可能会低估狭窄程度叫用冠脉内超声成像(ICUS)技术可以发现冠脉造影不易发现的冠脉左主干病变、偏心性纤维化斑块、表面粗糙的溃疡性斑块、血栓形成等不稳定斑块。冠脉内皮细胞是重要的内分泌器官，它可牛成和释放多种血管活性物质来调节血管
9、张力，参与血栓形成及溶解、调节血小板的激活、抗白细胞粘附，还可调节血管生长及脂蛋白代谢、摄取功能。故内皮细胞
