中-重度溃疡性结肠炎治疗策略

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1、中-重度溃疡性结肠炎治疗策略欧阳钦四川大学华西医院2008-5-4近20年来溃疡性结肠炎(UC)在我国报告病例逐渐增多，以医院为基础的调查推测UC患病率为11.6/105,由此带來纷繁复杂的临床问题。中重度UC在各大医院约占UC的70%,尤以重度UC届多且处理棘手。借鉴国外的临床经验和不断更新的IBD处理指南，我国也在IBD的诊治方面进行了不懈的探索，并取得了一定的进展。中-重度UC的处理临床评估UC诊断确立后，应根据临床表现、内镜及实验室检查进行临床评估，确定UC的严重度、活动度、疾病类型、病变范围及有否

2、并发症等。以严重度、活动度、病变范围最为重要。目前常用的指标为Truelove和Mayo标准。对中重度UC均有明确规定。若血便＞10次/d、血浆口蛋口V30g/L＞严重贫血、痉挛性腹痛、伴全身严重消耗表现者，为极重度或危重型。暴发型UC是指突然发作的重度或极重度UC。处理原则①确定诊断：对疑诊病例需进一步随诊，先不应用糖皮质激素；②掌握分级、分期、分段治疗的原则：活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症、缓解症状，缓解期UC给予维持治疗以预防复发；③参考病程和过去治疗情况，确定治疗方法、药物及疗程，尽早控制发作，

3、确定治疗终点；④治疗过程屮应注意并发症及药物不良反应、评估预后及患者生活质量；⑤综合性、个体化治疗原则：包括营养、支持、心理及对症处理，需内、外科医师共同会诊。活动期UC的治疗(1)中度UC：可选用柳氮磺胺毗噪(SASP)制剂,3〜4g/d,或相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。酌情联合应用局部治疗剂，如中药保留灌肠，反应不佳者适当增加剂量或改服糖皮质激素，常用泼尼松30〜40mg/d,口服。最近欧洲推荐泼尼松龙40mg/dXlw-*30mg/dXlw-*20mg/dXlm,以后逐步递减、停药。(2

4、)重度UC：①口服泼尼松或泼尼松龙40〜60mg/d,观察7〜10d,亦可直接静脉给药，亦可静脉滴注氢化可的松300〜400mg/d,或卬基泼尼松龙48〜60mg/do②应用广谱抗生素控制肠道继发感染。③患者需卧床休息，适当输液补充电解质，防止水、电解质紊乱。④便血量大、持续不止、Hb<90g/L者应输血。⑤营养不良、病情较重者采用要索饮食，严重者给予肠外营养。⑥静脉应用糖皮质激素7〜10d后无效者，可考虑静脉滴注环抱素2〜4mg/(kg•d),7〜10d,由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应

5、，需严格监测血药浓度。⑦上述治疗无效者，在条件允许的单位可考虑采用新型生物治疗剂或口细胞洗脱疗法。⑧激素治疗疗效不佳者应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。⑨慎用解痉剂及止泻剂，以免诱发中毒性巨结肠。应密切监测患者生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。⑩顽固性UC亦可考虑应用其他免疫抑制剂，如硫畔卩票吟(Aza)、6-毓基卩票吟(6-MP)缓解期UC的治疗初发、轻症、远段结肠炎患者在完全缓解后可停药观察,其他患者均应继续维持治疗。维持吋间可为3〜5年，甚至终生用药。诱导缓解后6个刀内复发

6、者也应维持治疗。已公认糖皮质激素无维持效果，在症状缓解后即应逐渐减量，过渡到5-ASA维持。SASP维持治疗剂量为控制发作剂量的一半,多用2〜3g/d,并同时I」服叶酸，亦可用与诱导缓解相同剂量的5-ASA类药物。6-MP或Aza等用于上述药物不能维持或对糖皮质激索依赖者。其他治疗激素与免疫抑制剂均无效者应考虑应用新型牛物治疗剂，如抗肿瘤坏死因子a(TNF-a)单克隆抗体，新近研究显示，其用于重度UC拯救治疗的近期疗效良好，可避免结肠切除，长期维持有可能降低手术率。亦可采用益生菌维持治疗。中药方剂可作为替换

7、治疗的重要组成部分，多种中药灌肠制剂可冇一定疗效，可酌情选用，但需按现代医学原理进行科学总结。治疗屮应注重患者教育，以提高治疗依从性。外科手术治疗①绝对指征：大量出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、屮度界型增生者。②相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者，内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者，合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。治疗注意事项在疾病早期，针对免疫发病机制中心环节的靶向治疗，效果极佳。一旦到了晚期，

8、则需上述传统药物与新型疗法综合治疗或序贯使用，治疗中应注意以下问题：①避免5-ASA用量不足：国外研究表明5-ASA<2g/d无效，而我国患者体重偏低，所以尚需循证资料证实。②避免糖皮质激素应用过度。③避免免疫抑制剂应用不当：如使用过晚、剂量过小或停药过早等。④避免环他素使用不当，过高估计其不良反应会妨碍环砲素及时使用。⑤英夫利昔通常仅作为第二线治疗，用于重度UC,与免疫抑制剂合用可减小剂量。⑥警惕中毒性巨结肠的