临床助理医师知识点——恶心与呕吐

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1、临床助理医师知识点——恶心与呕吐呕叶.（vomiting）是胃内容物反流人食管、经口吐出的一种反射动作。可分为三个阶段，即恶心（nausea）.干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽人胃内的有害物质吐出，是机体的一•种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非山此引起，且频繁而剧烈地呕吐口J引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍，哄至导致食管贲门黏膜撕裂（MalloryWeisssyndrome）而出血等并发症。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1.月经史、停经时间月经周期正常Z育龄妇女如有停经，应考虑早孕可能。2.呕吐与进食的关系餐后短时间内呕吐，如系骤起和集体发

2、病，应考虑食物中毒；幽门就区溃疡、精神性呕吐也常在餐后即刻发生。3.呕吐发生时间晨间呕吐在育龄妇女应想到早孕反应，也见于尿毒症及慢性乙醇中毒；刷才时恶心可能有慢性咽炎；夜间呕吐常见于幽门梗阻。4.呕吐的特点耕神性呕吐常无恶心，呕吐并不费力；颅内高压者恶心轻，呕吐呈喷射状,并伴头痛。5•呕吐物的性质幽门梗阻者，呕吐宿食并伴腐酵味；呕吐物含多量胆汁者，常见于频繁剧烈呕叶•、十二指肠乳头以下的I-二指肠或空肠梗阻、胃空肠吻合术后；人量呕叶者，见于幽门梗阻或急性胃扩张；呕吐物有粪臭，提示小肠低位梗阻。还应注意呕吐物中有无州山、胆石或吞入的异物。6.有无慢性肝肾疾病史、腹部手术史及糖尿病史。有无精神创

3、伤史及病前用药史（如红霉索、非帑体类消炎•药、抗肿瘤药等）。7.伴随症状（1）伴腹痛多见于与急腹症有关的疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、幽门梗融、泌尿系结石等。80%急性胰腺炎伴有呕吐。（2）伴腹泻多见于胃肠道感染或急性屮毒。（3）伴头痛除需考虑引起颅内高压的疾病外，述应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不止等。（4）伴眩晕应考虑迷路炎、梅尼埃病、晕动病，也应除外链霉素、卡那霉索、庆人霉索等药物所致前庭功能障碍。（5）伴发热、黄疸应想到胆囊炎。病毒性肝炎黄疸询期常有恶心、呕吐及发热。（二）体格检查重点1.注意咽部有否充血或淋巴滤泡增生、扁桃体有无

4、肿大、鼻窦有尢压痛、眼球有无震颤，并注意瞄孔人小和眼压。2.颈部有无抵抗，有无病理反射。3.有无肝肿大、鼓肠、肠型、蠕动波、震水声、气过水声、腹块及压痛，特别要注意上腹部、左上腹部及右下腹部，因为急性胃炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎大多伴有呕吐。4.要注意肾区叩痛及输尿管压痛肾和输尿管结石、+肾绞痛发作吋常伴呕吐。（三）实验室及辅助检查1.必须要做的检查血、尿、粪常规及血电解质、血糖、肝肾功能、血清淀粉酶测定。2.应选择做的检查。（1）疑有食物或毒物中毒者，应将可疑食物和呕吐物送检（毒物鉴定或细菌培养）。（2）疑有胃十二指肠病变者，应行内镜检杏或胃肠顿餐造影。（3）X线平片对空腔脏器穿孔、肠梗阻

5、、急性胃扩张的诊断佇重要价值。（4）疑有胆囊、胆道、肝脏、胰腺疾病者，应做腹部B超、CT或MRI。（5）心电图疑有心肌梗死者，应做心电图。（6）疑有颅内病变者，应做头颅CT或MR1。必要时还应做脑脊液检査，包扌舌常规、生化、细菌培养、真菌检查等。（7）疑有眼、耳、鼻筹部位病变者，应请五官科做相应检查。疑为早孕者，应测HCG,并做盆腔B超。（8）疑有甲状腺功能亢进、肾上腺功能减退者,须测T3,、FTs、FT八TSH、皮质醇等。（9）疑为胃肠功能紊乱者，可做円排空试验及胃电描记图。二、思维程序第一步是否为呕吐？止常人饮食后，可吐出少量胃内容物，经口排出或再咽下，但不伴恶心，称“反刍”或“反食”，

6、不属呕吐。第二步是否为反射性呕吐？引起反射性呕吐的疾病有：1.消化系统疾病如急性胃肠炎、慢性胃炎、胃癌、幽门换阻、肠梗阻、急性肝炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、腹膜炎等。2•泌尿生殖系统疾病如泌尿系结石、急性肾盂肾炎、肾功能不全、盆腔炎等。1.心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭及休克。应该强调以呕叶为首发症状的心肌梗死并不罕见，值得注意。2.眼部疾病如青光眼、屈光不正。3.急性传染病如传染性川:炎、伤寒、霍乱、食物中毒等。第三步是否为中枢性呕吐？引起中枢性呕吐的疾病有：1.屮枢神经系统疾病如屮板神经系统感染、脑血管疾病、颅脑损伤、颅内肿瘤。2.药物或化学毒物作用如洋地黄、抗生素、抗癌药、

7、咲喃类或磺胺类抗茵药及神、有机磷等。3.妊娠、糖尿病、尿毒症、低钠血症等。第四步是否为前庭障碍性呕吐？如迷路炎、Meniere病、晕动病等。第五步是否为功能性恶心、呕吐？罗马III标准是：1•慢性特发性恶心诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下所有条件：①每周至少发生数次恶心；②不经常发生呕吐；③胃镜检查无异常或不存衣可以解释恶心的代谢性疾病。2.功能性呕吐诊断前症状出现至少6个刀，近3个刀满足以下所有条