临床助理医师知识点——腹泻

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1、临床助理医师知识点——腹泻腹泻（diarrhea）是指排便次数增加，粪便稀薄或带黏液脓血及未消化的食物等。当排便次数每日超过3次，粪便量大于200g,且水分增多时，称为腹泻。一、临床思维的必耍前提（一）病史询问要点1.起病情况与病程起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种肠道急性感染或急性食物中毒；起病慢、病程长而腹泻次数相对较少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如血吸虫病、结核）、吸收不良综合征或肿瘤等。功能性腹泻病程可长达数10年，但一般情况较好。2.腹泻次数与粪便性质腹泻次数较多，提示病变较重；腹泻多集屮于上

2、午而下午较少、夜间无腹泻者，可能为功能性腹泻。肠道细菌感染者，粪便冇黏液或带脓血；阿米巴感染,粪便为暗红色；炎症性肠病者，粪便呈果酱色；结肠、直肠癌，可有血便。粪便中有大量黏液而无病理成分者，常见于肠易激综合征。3.伴随症状和体征（1）伴发热者，常见于感染、小肠恶性淋巴瘤、慢性溃疡性结肠炎或克罗恩病（Crohn病）。（2）伴脱水者，见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）等。（3）伴消瘦或营养不良者，见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。（4）伴腹部肿块者，应考虑肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病肉芽肿。（5）

3、伴里急后重者，提示病变在直肠，对能为细菌性痢疾或直肠肿瘤。（6）伴皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫瘢。（7）伴关节痛或关节肿胀者，见于炎症性肠病、肠结核。（8）伴腹痛者，腹泻伴脐周疼痛多为小肠病变，伴下腹痛多为结肠病变，肠易激综合征者便后疼痛缓解。4.其他（1）应询问食物过敏史，如有些人吃木耳或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。（2）服药史某些药物的不良反应即为腹泻。长期应用人量广谱抗住索也可导致二重感染引起腹泻。（3）放射治疗史宫颈癌或前列腺癌放疗后，町致放射性肠炎。（4）失眠、多梦、焦虑史常与肠易激综合

4、征并存。（5）甲亢史甲亢患者可因肠蠕动增强而腹泻。（6）进食牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。（二）体格检杏重点1.重点是腹部，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。小肠病变时腹部压痛在脐周，结肠病变时压痛在卜•腹或左（右）下腹。腹块应与痉挛之结肠鉴别。小肠病变者肠鸣音活跃。2.必须进行直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。（三）实验室及辅助检査1.必须要做血、粪常规周围血白细胞增多及屮性粒细胞增多，提示感染；粪常规H细胞增多或找见吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便隐血试验阳性，有助于消化道出血、炎症及肿瘤的诊断；粪便细菌培养及寄

5、生虫卵和真菌检査，有助于病原诊断。2•应选择做的检杳（1）疑有结肠病变者，应做倾剂灌肠或纤维结肠镜检杳；疑为直肠病变者，应做直肠镜检查。（2）疑冇小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹III染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡试验、D—木糖耐量试验、核素标记维生索13】2吸收试验等。（3）疑冇胰腺病变者，应做血淀粉酶、脂肪酶测定、CA19—9、BT-PABA（胰功定）试验及血糖测定，必要时做腹部CT或MRI。（4）疑有萎缩性胃炎者，应行内镜检查及胃黏膜活检；疑有卓一艾综合征者，还要做血清促胃液素测定，并进行五肽促胃液素胃液分析

6、。（5）疑有甲状腺功能亢进者，应查T3、T,、FT?、FT；,促甲状腺素（TSH）及甲状腺B超。（6）疑有肾上腺皮质功能减退者，应做24小时尿17一拜类固醇（简称17-嶷）、17—酮类固醇（简称17—酮）测定。（7）疑有肝胆•病患者，应查肝功能、肝胆8超或腹部CT或MRT检查。（8）疑为消化道功能紊乱者，应做胃肠顿餐检查，观察消化道运动功能，并除外胃肠器质性病变。二、思维程序第一步是急性腹泻还是慢性腹泻？以往认为腹泻病程小于2个月者，为急性腹泻；大于2个月者，为慢性腹泻。目前多认为，腹泻病程超过3周者即为慢性腹泻。引起急性

7、腹泻的病因有急性肠道感染、急性食物屮毒、肠道变态反应、过敏性紫瘢、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象及某些药物引起的腹泻。引起慢性腹泻的原因冇胃源性、肠源性、炎症性、胰源性、肝胆源性、肿瘤性及全身性疾病的胃肠道表现，如糖尿病、尿毒症等。笫二步是何部位病变引起的腹泻？1•直肠或乙状结肠病变便意频繁，里急后重。粪便有黏液和脓血。腹部压病尤其是下腹或左下腹部压痛。1.结肠病变粪便有黏液，可能有脓血。腹痛在下腹或左（右）下腹，常为持续性，便后可稍缓解。2.小肠病变冇脐周疼痛及压痛，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃。粪便色

8、淡、量多、水样、恶臭，无肉眼脓血，无里急后重。3.全身性疾病如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象、肝硬化、尿毒症、糖尿病、神经官能症等。第三步是什么性质的腹泻？1.渗出性腹泻为炎症引起的腹泻，包括感染性和非感染性两类。前者又包括肠道感染，如病毒、细菌、真菌、寄牛虫感染及全身性感染，如伤寒、败血症等；