临床营养治疗中“序贯”思维的建立

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1、临床营养治疗中"序贯”思维的建立【摘要】治疗思维的优异是疾病转归的重要影响因素。“序贯疗法”的应用有助于临床营养治疗思维的养成，可以作为临床营养治疗思维的基础模式加以完善和系统化，为规范营养治疗标准和建立营养治疗的临床路径奠定基础。【关键词】临床营养；序贯疗法；治疗思维日益复杂的病理生理对营养治疗的个性化要求愈发精细和迫切。科学有效的营养治疗思维，有助于对受众最广、日新月异的营养治疗技术进行优化组合和排序，形成最佳治疗程序和方案。临床营养的治疗实践和近期大量的文献检索显示，“序贯疗法”可以作为临床营养治疗思维的基础模式加以完善和系统化，为规范营养治疗标准和建立营养治疗的临床路

2、径奠定基础，有效实现营养治疗提升医疗效果以及节约救治成本的作用。1在营养治疗中导入“序贯”思维的意义1.1什么是“序贯疗法”“序贯疗法”，最早是20世纪80年代的一种抗菌药物的新型治疗用药模式。它是指对急性或中、重度感染住院的患者，先胃肠外给药（多为静脉给药），待到临床症状或体征有明显改善后（一般需3-5d）,及时改为口服给药的一种治疗方法。抗菌药物的转用，可以是高一级的抗菌药转为低一级抗菌药，也可以是同级抗菌药不同药物间转换。因此，"序贯疗法"又被称为转换疗法（switchtherapy）＞下行疗法(stepdowntherapy)>后继疗法(follow-ontherap

3、y)[1]。1.2“序贯疗法”的应用意义序贯概念的推广和应用有助于营养医生形成序贯治疗思维，凭借专业知识和临床经验，依靠现有条件和资源，助力专科治疗实现从姑息到有效、从量变到质变的合理转归,为患者争取最好的效果和预后[2],并为医疗政策的顶层设计积累可供筛查的实践样木和循证医学证据的支持。笔者检索分析近3年万方医学网收录的32篇营养治疗期刊论文,其中26组研究，对人体消化、呼吸、泌尿、内分泌、免疫、神经和循环等多个系统疾病，进行了单病种序贯营养方案的对照实验，综合实验组约971例和对照组约1002例的比较分析，显示了序贯疗法对于各个系统疾病营养治疗的积极意义。病理生理决定了患

4、者对代谢相关的处置比常人更为敏感和脆弱。营养制剂成分复杂，不似普通药剂成分单一、用量广谱，盲冃应用，不但无助于整体治疗，还可能成为加重病情的诱因。序贯概念保护和尊重患者个体差异，给予患者适应耐受的时间和医者缓冲调整的时间，有助于建立严谨、有效的治疗方案，便于微调和随诊，保证营养治疗的针对性、及时性和可持续性。L3“序贯疗法”的应用重点“序贯疗法”的应用重点在于对初始方案的设计和诊疗过程的调整形成序贯思维，关注患者对初始方案的耐受能力、对过程方案的适应能力以及目标方案的达成能力，减少不良反应、降低风险系数、缩短口标周期，更好的保证方案实施的准确性、有效性和稳定性。2临床营养治疗

5、中“序贯”思维的建立营养治疗需要安全启动、顺利过渡、持续耐受，满足显效期短、作用期长的耍求。不同的个体、不同的病程、不同的病理生理决定了每位患者都有不同的治疗时机、起点和冃标，过于谨慎的选择起点和目标，会延长营养治疗的启动时间［3］和治疗周期，甚至会违背治疗原则，贻误救治时机［4］；跃进式的选择和调整，则会增加患者的耐受风险。应用序贯思维设计营养方案的起点和目标，在减低耐受风险、避免过度治疗的同时，提升治疗效果，减轻患者和社会的经济负担。2.1营养治疗程序的序贯营养治疗的原则是肠道有功能时肠内营养是首选［5］,营养治疗方案的优选序贯为EN（肠内营养）一EN+PN（肠内、肠外联

6、合营养）一PN（肠外营养），只有复杂危重患者的治疗方案需要全程覆盖营养治疗程序，即：PN-PN+ENfENfEN+流食一半流食一普食。2.2能量供给的序贯为减轻患者的代谢负担，应以最低的能效比实现营养目标，成人能量供给目标的序贯为：“允许性低能量”（20-25kcal/kg.d）-基本能量（25-30kcal/kg.d）-适当高能量（上35kcal/kg.d）-正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目标更高，且依年龄相应变化；65岁以上老人通常需依成人标准低减至低值。我们对于患者的应激状态短时间给予“允许性低能量”，促进患者内环境的稳定［6］；根据患者的状态和指

7、标变化循序提高能量供给至基本能量，满足患者基本生命活动的需求，同时不增加患者的代谢负担;在患者八般状态稳定但病程持续的高消耗或者康复期合成代谢需求增高时，给予适当的高能量；在患者各项生命体征平稳可以回归正常牛活吋给了正常能量。2.3营养底物供给的序贯由于代谢途径的差异，肠外营养素和肠内营养底物的增减变化也不尽相同。肠外营养素增减序贯：水、离了、维生素（基础）一基础+糖一基础+氨基酸+糖一全合一（基础+糖+氨基酸+脂）一全合一减量，其中为避免血糖的急剧变化，减少PN时，先减氨基酸，后减糖，每FI减糖量?5