从痰瘀互结论治冠心病探究进展

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从痰瘀互结论治冠心病探究进展摘要：从祖国医学方面探讨了痰、瘀致冠心病的机理，并且根据痰、瘀各自的病理特点和共同的致病脏腑，阐明了痰、瘀常常互相影响、胶结为病，为临床上痰瘀同治治疗冠心病提供理论依据；同时，通过对痰瘀互结型冠心病分型、治疗的总结，明确了痰瘀同治就是要治瘀又要治痰，两者兼顾而不能偏废某一个方面，这样才能达到理想效果。关键词：痰瘀同病；痰瘀同治；冠心病；治疗中图分类号：R541.4文献标识码：A文章编号：1673-7717(2007)04-0764-03冠心病是目前的常见病、多发病，与祖国医学的“胸痹”、“心痛”在症状、发病上类似。单独的痰浊或瘀血可致冠心病。然痰、瘀共同为病也是临床常见证型之一，本文拟就痰瘀同治的理论基础以及采用痰瘀同治法治疗冠心病的研究进展方面作一综述。❷1祖国医学对冠心病病因病机的认识❷大多数医家认为本病病机是"本虚标实”："本虚”指气血阴阳亏虚，“标实”有气滞、血瘀、痰浊、寒凝之不同。其中，瘀血和痰浊作为病理产物是重要的致病因素。其致冠心病机制如下:①饮食失节，损伤脾胃、运化失司，聚湿生痰,上犯心胸清旷之区，清阳不展，心之脉络痹阻，遂成心痛；② 情志失调，气机失和，化瘀生痰，痹阻心脉；痰瘀日久,致痰瘀互结；③外邪入侵，尤以风寒之邪为甚，寒主收引，既可抑遏心阳，所谓“暴寒折阳”■■■，又可使心之脉络血行淤滞而成胸痹心痛；④素体虚弱，年迈体虚或久病耗损：气虚、阳虚，可致脏腑功能失调，代谢失司，同时推动温煦不足，津血往来不畅，留而滞之；阴虚、血虚则血脉失润，干涩枯涸，津血往来涩滞缓慢。津停为痰，血停为瘀，有形实邪闭阻心脉致'‘胸痹”、"心痛”。❷以上不难看出，痰是人体津液不归正化的病理产物；瘀是人体血运不畅的病理表征，痰和瘀是两种不同的物质和致病因素。然而，临床上痰瘀常互相胶结、错杂为病。可以从以下分析得出。❷1.1古代医家的认识❷《灵枢•；百病始生》云：''凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而成积。”认为痰瘀相因。秦景明《证因脉治》云：''心痹之因……痰凝血滞”。朱丹溪提出："痰夹瘀血，遂成窠囊。”曹仁伯在《继志堂医案》中则直接提出：“胸痛彻背，是名胸痹……，此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间。方用全瓜篓、薙白、桃仁、红花。”不仅认识到胸痹与痰瘀密切相关，且采用了痰瘀同治之法。唐容川《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然……血瘀积久,亦能化为痰水。”清代龚信《古今医鉴》提出：“心痹痛者，……素有顽痰死血。”❷ 1.2现代医家的认识❷1.2.1从津血同源论程志清［1］认为痰源于津，瘀成于血,人体津血同源，痰瘀往往相因而生，相兼为病。李军［2］认为津液与血液是同源而生，皆来源于脾胃所化生的水谷精微，一源两歧，并行于脉道内外而不悖。生理上两者可互渗互生，病理上两者常相因为患。孟庆刚［3］认为：“津血同源"是津与血生理方面的概括，而痰瘀同源是对津与血同源病理变化的概括。❷1.2.2从痰瘀互相影响论李军［2］还认为：痰可致瘀：痰浊为阴性黏滞之物，滞留脉络内外黏缠难解，必然影响气血之运行；瘀亦可致痰：瘀血阻滞脉络，或致气机郁滞，气不化津，脉中之津不能外渗脉外，或络外之津不能还纳脉中，从而聚津为痰。或瘀血积聚日久或脉道急骤瘀闭不通，或络破血溢，迫脉中之津外渗而停聚为痰饮湿浊。沈浪泳［4］认为津液亏虚，生瘀生痰；津运障碍，因痰致瘀；血运失调，因瘀致痰。程小曲［5］结合现代医学观点认为痰浊为有形之物，流窜经脉，因其黏涩，即可滞着于动脉壁上形成肿块（粥样硬化斑块），又可导致血液凝滞不利，产生瘀血，从而形成一种痰瘀互结的病理状态。❷1.2.3从共同的脏腑功能失调论邓铁涛［6］认为脾胃损伤，既能致痰，又能致瘀。具体表现在：饮食失节，脾胃损伤,一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足， 心气不足则无力推动血运，致脉道迟滞不畅；另一方面脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，内蕴生湿，湿浊弥漫，凝聚为痰，故痰瘀相关。岳美中认为：“年高者，代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢郁滞，易成痰浊、血瘀。”胡炜［7］认为肝脾功能失调是导致痰瘀互结的脏腑基础：过食肥甘厚味易伤脾胃，脾运失健则痰浊内生；思虑劳倦过度，亦伤脾运；此外，情志不遂、肝气不畅也可化为郁火，灼津为痰。此俱可形成无形之痰，无处不到，其走脉间，而痰阻血脉则血行不畅,滞为瘀血，又形成发病另一大病因。❷2痰瘀互结型冠心病的中医分型与治疗痰瘀互结为临床上痰瘀同治提供了理论依据，根据致痰瘀原因之不同，形成了不同的分型依据，由此产生不同的治则、治法。❷2.1根据气血阴阳亏虚之不同进行分型论治❷气虚偏重者者：罗树卿等：8］以补益心气、涤痰化瘀为治则，采用益气涤痰化瘀汤（含生黄英、茯苓、陈皮、当归、制半夏、胆南星、郁金、枳实、石菖蒲、桃仁、红花、川苇、甘草），治疗128例老年肥胖者冠心病心绞痛，并与加味血府逐瘀汤治疗70例作对照。结果：两组心绞痛总有效率分别为92.19%和67.14%（P2.2根据所累脏腑不同进行分型论治❷汪东丽［15］据自己临床体会，将痰瘀互结型冠心病分心肺同病、心肝同病等证型，分别从心肺同治，心肝同治论治冠心病：以泻肺化痰、温阳泄浊、行气活血和疏肝泄热,化痰祛瘀为治则，运用柴胡疏肝饮、黄连温胆汤化裁和瓜篓薙白半 夏汤、苏子降气汤化裁之方治疗冠心病，临床取得了事半功倍的效果。雷根平［16］采用补肾益气、化痰活血法治疗冠心病心绞痛86例，药用生地、山药、丹参、瓜萎、黄英、山萸肉、当归、枸杞子、西洋参、薙白、半夏、陈皮、郁金、川苇、全蝎、三七。结果:心绞痛总有效率为89%,心电图总有效率54%,硝酸甘油停减率为68%。❷2.3依据痰瘀寒热性质不同分型论治❷王效菊等［17］主张分为寒痰瘀血、热痰瘀血两型，分别用瓜篓薙白半夏汤合桃红四物汤加减，清金化痰汤合活络效灵丹加减。李洁等［9］以清热化痰，活血通络之法，用黄连温胆汤合丹参饮加减（黄连、茯苓、陈皮、半夏、竹茹、枳实、檀香各12g,丹参20g,砂仁、红花各6g,）治疗痰热瘀血,阻滞心脉型冠心病，若痰热甚，大便干结，加瓜萎、生大黄;痰火伤阴，加麦冬、玉竹；心痛较剧，加乳香、没药。❷此外，还有医家以'‘一方为主，随症加减治疗”：王晓峰等［18］用心痛宁为主方，包括当归15g,丹参15g,红花10g,川苇15g,瓜萎15g,薙白10g,檀香5g,厚朴10g,桔梗10go痰湿偏重加法半夏、菖蒲、远志等；痰热偏重，原方加大扌舌篓用量，再加炒山梔、郁金、竹茹等清热化痰之品；瘀偏重者，加蒲黄、五灵脂、乳香、延胡索等祛瘀之品；阳气虚者加黄茂、桂枝、党参、炒白术、茯苓；阴血虚者，方中 去川尊、厚朴，加生地、元参、丹皮、赤芍、郁金。临床显效45%,有效47%,总有效率95%。胡惠英等［19］用祛痰活血汤（胆星、半夏、竺黄、三七粉、丹参、赤芍、川莒、泽兰、郁金等）为基本方，并根据痰浊与血瘀的偏重酌情加减,治疗痰浊血瘀型冠心病49例，结果临床症状总有效率71.3%,缺血型心电图改善有效率45.9%,并可改善血液黏度、降低胆固醇、甘油三酯等。名中医雷鹏［20］以舒心片（瓜萎皮、丹参、黄英、葛根各30g,薙白13g,泽泻、川苛、郁金、骨碎补、赤芍各15g）为基本方加减。气虚阳虚加吉林参10g,党参2g；胸痛明显瘀血重者加水蛭6g,三七粉莪术10g；脾气虚加四君子汤，痰重瘀轻可加二陈汤；口苦黏膩，心烦急躁，舌红、苔黄腻者加黄连;偏寒口淡黏腻，形寒喜暖,遇寒易发,加肉桂6g,细辛3g,草菱10g,合并高血压加天麻10g,钩藤15g,莱蔗子30g；合并室性早搏，加茵陈、珍珠母、莲子心。❷由上看出，痰瘀互结型冠心病可以从很多角度论治，虽然看似庞杂纷乱、无规律可寻，然而恰恰体现了中医精髓所在辨证论治：证不同，法亦不同；证多端，法自然随证灵活。然殊途同归，其最终目的是相同的，达到阴平阳秘、气血和调。只有这样，临床上才能获效。以上的事实和数据同时 也有力印证了痰瘀并治的显著作用。❷3痰瘀同治的地位❷痰瘀同治是既治瘀又治痰，两者兼顾而不能偏废某一个方面，原因是单纯的治痰或治瘀都不能达到理想的效果。李亚俊等［21］用化痰祛瘀法治疗冠心病的高凝状态。通过74例血脉通治疗组,31例复方丹参片对照组的临床观察，结果表明：两组对改善微循环，降低VIR/Ag和全血黏度的比较，治疗组均优于对照组（P