门诊各科室医疗质量考核表(100分)

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1、门诊各科室医疗质量考核表（100分）考核项目及分值考核标准考核方法扣分原因得分1、首诊负责制（7分）首诊科室、首诊医生负责制。凡病人挂号到哪科，哪科的医师先接诊，认真检查和处理，并认真书写病历。需要转科时，应由医护人员联系他科会诊，共同商量解决。凡急、危、重症来院就诊，接诊医生必须认真进行诊治和抢救；并根据病情需要请他科会诊，未转入他科治疗前均由接诊医生负责。杜绝科室之间、医师之间推诿病人。做不到，扣5分在家值班的医师接到电话必须20分钟到位，不得以任何原因推诿病人。因自身原因不能按时到位扣2分；推诿病人不出诊，扣科室10分，个人加倍。复合伤或涉及多科室的危重症

2、抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室必须从病人利益出发，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应处理并及时作病历记录。做不到，扣有关科室5分患者、家属自动要求转院、离院的，应把情况写清楚并有患者或委托人签字。做不到，扣5分2、查房制度（3分）留观患者必须在留观的24小时内有上级医生查房。做不到，扣3分就诊病人两次不能确诊要有上级医生会诊意见。做不到，扣3分3、疑难病例讨论制度（5分）按规定组织参加疑难病例讨论，讨论人员应由三级医师组成。讨论记录规范，不得出现未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等不规范

3、情况。未执行扣5分/次，记录不规范，每例减5分。三次就诊诊断仍未明确诊断者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续；c.报门诊办公室组织相关科室进行会诊。做不到，扣5分4、死亡病例讨论制度（5分）应在患者死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。做不到，扣5分。讨论记录详细规范。做不到，扣2分/项。5、危重患者抢救制度（5分）危重症患者抢救时，须在上级医师指导下完成医疗活动。做不到，扣5分；后果严重者，按相关规定处理。医师需熟练掌握必备的抢救设备及操作(依科室病种、特色不同)。抢救设备未100%处在完好状态，扣5分；医师操作不熟练，扣5分。遇全院

4、性抢救(含上级布置的突发意外灾害、突发事件等任务)急会诊任务，住在院外有关人员在30分钟内、本院附近住宿者15分钟内、在岗值班人员5分钟内到位。不得以任何借口拖延或推诿。做不到，扣5分；情节严重，按相关规定处罚；积极参加的科室每次加10分。凡接诊高空坠落伤、车祸等外伤患者，应做全身系统检查，一律收住院或留观治疗，留观超过二天，报医务处。做不到，扣1-5分。抢救过程中须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，进行危重症评分，发出病危通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。遇到拒绝抢救的患者，一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副

5、作用；强调拒绝抢救的后果。须有详细记录及委托人（患者直系亲属）签字。做不到，扣5分。危重患者在使用医疗设备（监护仪、呼吸机、血液净化装置、ICP、ECMO、PICCO）等检查治疗。临床使用的重要医用设备名称、关键性技术参数及唯一性标识信息需记录到病历中。做不到，扣5分。危重患者在抢救过程中，若仪器出现报警，须在病历中记录报警及处理情况。做不到，扣5分/次。危重患者检查、转科、住院，均须有专人护送。做不到，扣5分/次。6、病案管理制度（5分）严禁涂改、伪造病历记录。有涂改或伪造病历，按乙级病案处理。及时完成门诊病历。未书写门诊病历扣科室3分，个人5分；一月中两次未

6、书写病历，扣科室10分，个人当月奖金。修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改日期及修改人签名，病历书写字迹清楚，项目齐全修改不规范扣3分；字迹难于辨认者扣3分；项目不全或缺如，扣1分。初诊病历书写完整规范，详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、专科检查、诊断、治疗等，不得缺项。缺项或不规范扣1-5分/项；病历无签名扣5分；由无资质医师签字的病历扣10分。复诊：按照复诊病历要求书写，病情变化，体格检查和辅助检查齐全，诊断不明确时专科就诊；病历有相应记载；第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院，第三次就诊诊断仍未明确者，接

7、诊医师应a.收住院b.患者拒绝住院需履行签字手续c.报门诊办公室组织相关科室进行会诊。做不到扣5分。处理：处置、用药规范，根据病情、疗效及时调整治疗方案，药物用法、用量、疗程及配伍应用做不到，扣2-5分。准确合理，抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用指导原则；按专科收治病人。抢救记录内容齐全。有缺陷，扣1-5分；未写抢救记录者，扣科室10分，个人加倍。凡病人拒绝留观、住院、治疗，应签署拒绝治疗知情同意书，或在病历上记载不留观、住院、治疗可能产生的后果，病人签字。做不到或有缺陷，扣2-5分。手术病人必须建立门诊病历，完善术前检查，签署手术知情

8、同意书，书写手术记录，未