21)临床药师参与化疗致患者反复严重腹泻救治的案例经

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1、临床药师参与化疗致患者反复严重腹泻救治的案例经验总结耿晓宁舒东丛绍强（山东省泰安市中心医院药学部，山东泰安271000）［摘要］多年以来，一批批经过卫牛部认证的临床药师逐步走向了临床工作岗位。在实践工作当小，临床药师如何更好的融入临床治疗团队，更好的参为临床用药，发挥自身优势，是很多临床药师关心的问题。笔者在实践工作中曾参与1例化疗致患者反复严亜腹泻的救治，将其中的经验与感触耳大家分亨。［关键词］临床药师；不良反应；迟发性腹泻；洛哌丁胺；奥曲肽卫生部2002年1月提出要逐步建立临床药师制,2005年和2007年先后启动了“临床药师培训试点”和“临床药师制试点”工作，并在2009年

2、和2010年进行了两项试点工作的总结，提出了新的要求。自2005年以来卫生部共批准50所临床药学培训基地开展临床药师培训工作并于2006年止式启动了临床药师培训工作⑴。多年以来，一批批经过卫牛部认证的临床药师逐步走向了临床工作岗位。在实践工作当中，临床药师如何更好的融入临床治疗团队，更好的参为临床用药，发挥自身优势，是很多临床药师关心的问题。笔者在实践工作中曾参与1例化疗致患者反复严重腹泻的救治，将其中的经验与感触与大家分享。1病例资料患者，男，66岁,身高170cm,KPS80分，体亜56kg,既往无亜大病史。2010.8.16患者行直肠癌局部根治术（T4N1M1）,15H后身

3、体恢复正常，大小便止常。患者因伴有肝肌不可切除性转移灶,且KRAS基因检测为野生型，于2010.9.27始接受西妥昔单抗联合FOLFIRI方案化疗，具体为西妥昔单抗（徳国默克，106791）500mg/ni"静脉滴注dl+伊立替康（澳大利亚辉瑞制约，EK78A）180mg/m2静脉滴注dl+亚叶酸钙（江苏恒瑞医药，10080132）400mg/m；＞静脉滴注dl+M尿喘唳（上海旭东海普纱业有限公司，100508）400mg/m2静脉推注dl+氟尿2400mg/m2dl维持46小时静脉泵入,每14日重复。2治疗过程笫一周期治疗期间崽者出现II度呕吐；第7天大便次数增多（4次/d）,

4、未出现水样便，未特殊处理，2口后人便恢复正常：第9天面部、加•干出现座疮样皮疹，无瘙痒。临床药师纱学监护点：1.呕吐是大多数化疗方案所共有的不良反应，患者首次11!现II度呕吐，可检视止吐措施是否完善，如完善可愆不做调整，继续观察病情变化，如有加亜可考虑换用其他5-HT3受体阻滞剂或加用皮质类固醇激素炉"。2.患者出现大便次数增多，但未出现水样便，无需特殊处理，但应警示患者，如一旦出现异常肠蠕动或水样稀便应立即服用洛哌丁胺，用法为：首次4mg,后每2h服用2呷，每H不宜超过16mg,连续使用不超过48小时。1.患者而部、躯干出现座疮样皮疹，无瘙痒，是西妥昔单抗的不良反应，可视其严

5、重程度，轻者无需特殊处理，严重者可以硼酸粉湿敷及维A酸软膏外用对症处理。4•患者第一次化疗，骨髓抑制尚不明显，但仍应密切关注，嘱咐患者出院片按时复查血常规，必耍时使用rhG—CSF对症治疗。第二周期化疗24h后，患者大便次数增多（3次/d）,耒出现水样便，未特殊处理。5日后患者岀现III度腹泻，为水样便，考虑为伊立替康导致的迟发性腹泻，嘱其服用洛哌丁胺（西安杨森制药，101014999）,首次4吒，厉每2h服川2ms每日16呷。但2日后患者腹泻症状未改善，开始静脉滴注左氧氟沙星注射液（浙江保药股份有限公司新昌制药,101125）0.6gqd,预防感染;泮托拉哇注射液（扬子江药业集

6、团，10092732）40mgivdripqd、奥曲肽（北京诺华制药,50090A）0.lmgihq8h抑制消化道腺体分泌,同时给予患者静脉补液等营养支持治疗；但3日后患者仍III度腹泻，冃人便隐血阳性」嘱患者禁饮食，行全静脉营养，奥曲肽改为0・6哗维持2仆静脉滴注；12h后患者未再出现腹泻；2日后患者人便隐血阴性，停川上述抑制腺体分泌、抗感染及具他注射用药物，冃开始进仓。期间患者还出现II度H细胞降低、I【度低血钾，接受升白、补钾治疗后恢复。因患者身体状况差，原治疗计划推迟7日o临床药师药学监护点:患者化疗5日后出现III度腹泻，为水样便，考虑为伊立替康导致的迟发性腹泻，服川洛

7、哌「胺2日后腹泻症状未改善。此时临床药师与医师沟通，如继续使用洛哌「胺，可能会致患者肠梗阻，应换川其他止泻药物。医师综合考虑后采纳临床药师意见，换用抑制消化道腺体分泌药物奥曲肽，用法为0.Imgihq8h,同时给予抗炎、补液等对症治疗。3日灰患者仍III度腹泻，临床药师重新检视川药情况，考虑有文献记载奥曲肽的川法影响腹泻的缓解时间，对II级以上化疗相关性腹泻患者更适合奥曲肽静脉持续滴注的给药途径⑷。再次与医师沟通后，奥曲肽改为0.6mg维持24h静脉滴注；同时禁饮仓，行全静脉营养