2型糖尿病胰岛素治疗方案的选择

《2型糖尿病胰岛素治疗方案的选择》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、2型糖尿病胰岛素治疗方案的选择2014-10-3017:02来源：中华糖尿病杂志作者：李伟门新华字体大小・

2、+糖尿病目前是一个高患病率的慢性疾病，严重危害人类的健康。流行病研究显示2010年全球成年患者约2.85亿(6.4%),2030年将达到4.39亿(7.7%)o其中我国20岁以上糖尿病患者为9240万(9.7%),己经成为全球糖尿病患者最多的国家，其中2型糖尿病(T2DM)患者占绝大多数。研究发现T2DM患者发病时胰岛细胞功能仅剩50%,并且随着糖尿病病程的延长而进行性下降(图1)。这种病理生理特点

3、使T2DM患者早期即需要胰岛素的干预治疗，而早期胰岛素干预会更好地保护胰岛B细胞功能，使糖尿病病情得到缓解。除此之外，英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等己经表明，严格的血糖控制对于患者是有获益的。另外，相对于口服药的固定使用次数及最大剂量，胰岛素没有明确的剂量和次数限制，所以无论是餐前还是餐后血糖均可以应用胰岛素将患者的血糖降至冃标值。这也使得胰岛素明显比其他药物降低血糖的作用强大,使其成为T2DM患者胰岛功能衰竭时的最终治疗方案。2013版美国内分泌医师协会(AACE)指南建议糖化血红蛋白(HbAlc

4、)>；7.5%就可以考虑起始基础胰岛素治疗，而HbAlc>9.0%可行胰岛素强化治疗；口服药物应用3个月不达标(HbAlc<6・5%)可加用胰岛素治疗。但比较遗憾的是，DIGAMI-2研究、T2DM分流血管成形术血运重建调查试验(BARI-2D)研究以及最近的甘精胰岛素初始干预转归(ORIGIN)研究均未显示出胰岛素治疗有明显的心血管保护作用。一、胰岛素种类及治疗方案自1922年被应用于临床，胰岛素已由动物胰岛素发展至重组人胰岛素及胰岛素类似物。目前临床上胰岛素及类似物按作用时间长短分为：

5、速效、短效、中效、长效，另外还有预混胰岛素(表Do正是由于膜岛素的多样，才使我们可以选取多种的胰岛素治疗方案,从而满足不同糖尿病患者的需要。所有这些治疗方案均是在模拟牛理胰岛素分泌的情况，差异只是模拟的程度和关注点不同(图2)。目前常用的方案冇：［次/d或27次/d的基础胰岛素，基础+餐时胰岛素，餐时胰岛素，1次/d、2次/d、3次/d的预混胰岛素等。胰岛素对血糖谱的影响与临床医师选用何种胰岛素有很大关系。1次/d或2次/d的基础胰岛素可以更好地控制空腹血糖，基础+餐时胰岛素的强化治疗可以控制空腹、餐后血

6、糖同时升高的患者，而预混胰岛素则介于两种方案之间(图3)0此外，我们还可以通过皮下胰岛素注射泵持续输注小剂量胰岛素，来精细地调整血糖，以满足部分脆性糖尿病患者的需要。而以上这些，均是任何一种药物所无法比拟的。所以，胰岛素是对多种降糖药物治疗效果不理想患者的唯一选择。二、胰岛素治疗的现状国内自1923年2月开始使用胰岛素治疗糖尿病，至今己有90余年，但国内胰岛素的使用情况却不容乐观。一项纳入了国内城市地区80407例T2DM胰岛素治疗患者的横断面调查显示，调查对象的HbAlc达标率(<7.0%)仅为2

7、7.0%。而另外一项针对国内城市地区T2DM口服药物治疗患者的研究显示，纳入的97315例T2DM患者［病程(5±4)年］中，HbAlc达标率为35.1%(34154例)。并且随着治疗药物种类的增加，平均HbAlc呈上升趋势，血糖达标率均呈下降趋势(单药、双药、3种药物和4种及以上药物联合治疗患者中，血糖达标率分别为40.6%、33.7%、27.0%和24.5%)oHbAlc达标率虽均不理想，但除4种及以上药物联合治疗的患者外，HbAlc达标率口服药均优于胰岛素治疗。是口服药较胰岛素能更好地控制血糖吗？答

8、案是否定的。分析发现，研究中胰岛素治疗患者平均病程(6.74±4.31)年，起始人胰岛素治疗时平均病程为(3・75±3・33)年，因口服降糖药疗效不佳而改用起始人胰岛素治疗者占84.6%o而另一项纳入了4847例T2DM口服降糖药物疗效不佳而起始人胰岛素治疗的国内研究显示，起始胰岛素治疗时HbAlc为(9.6土2.1)%,糖尿病病程为(7.94±6.13)年；起始胰岛素使用比例最高为预混人胰岛素(38.1%),其次为预混胰岛素类似物(31.3%),基础胰岛素(10.1%)、基础+餐时(7.0%)。治疗16

9、周后HbAlc降幅为2.3%,HbAlc<7・0%的达标率为43.2%0可以看出我国胰岛素治疗的患者明显比口服药治疗的患者病程更长，胰岛细胞功能更差，多为口服降糖药物疗效不佳者。而口服药物控制不佳的情况下，HbAlc平均为9.6%起始胰岛素治疗，明显高于我国指南7.0%的耍求。提示我们临床工作中起始胰岛素治疗过晚，往往是患者胰岛细胞功能衰竭后才开始起始胰岛素治疗，这样就会使患者更长时间暴露于高糖毒性的环境中，从而进一步加