2型糖尿病的现代胰岛素治疗

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1、2型糖尿病的现代胰岛素治疗2型糖尿病的现代胰岛素治疗2型糖尿病的现代胰岛素治疗芬兰赫尔辛基大学摘要考虑到2型糖尿病的流行以及血糖控制情况，需要胰岛索治疗以实现血糖控制的患者数目止在快速增长，因此有必要制定简便经济的治疗策略，以便于胰岛素治疗的开展。有关胰岛素治疗方案的选择，既往的荟萃分析以及综述包括最近收录到Cochrane系统冋顾数据库的资料均推荐,“口服药物加用每天1次基础胰岛素注射”作为开始胰岛素治疗的选择方案。有关基础胰岛素的选择,与屮性血精蛋白胰岛索（NPH）相比,胰岛索类似物——甘精胰岛索的时间■效应曲线更平稳，作用时间

2、也更匕使用口服药物加用甘精胰岛素可降低低血糖发生率，减少血糖波动，并H•便于开始胰岛素治疗。2型糖尿病胰岛素治疗方案选择的全面冋顾关于2型糖尿病胰岛素治疗，我们考虑的首要问题是，究竟采用胰岛素联合治疗述是单靡鹊核？单用胰岛素指预混胰岛素或基础/餐前或其他胰岛素治疗方案。既往的荟萃分析、综述以及最近收录到Cochrane数据库的一项系统回顾，都着重于这一方面研究。该项冋顾共纳入20项研究共计18"例患者（糖尿病平均病程10年，平均年龄60岁），平均研究吋间为10个月。在CochraneM顾小,与单用胰岛素［NPH胰岛素每天注射1次］相

3、比，胰岛素联合口服降糖药物（OHA）,对血糖控制有显著优势。更为重要的是，使用OHA联合睡前NPH的治疗方案与单用胰岛素（每天注射两次或每天多次注射）对血糖的控制效果相当，说明与单次注射基础胰岛素联合口服药物相比，采用多次胰岛素注射并不能获得更好的血糖控制效果。与单用朕岛素相比，采用胰岛素・OHA联合治疗叮使每天胰岛素总需求量相对减少43%。另外与单用胰岛素相比，采用二甲双弧联合睡前NPH治疗引起的体重增加也显著减少。因此作者认为，睡前NPH胰岛索联合口服降糖药物治疗与单用胰岛素对血糖的控制效果和当，如果采用二甲双弧,则体重增加较少

4、。与单用胰岛素相比，胰岛素联合治疗的优越性或至少非劣效性的原因述不确定，很可能是因为与皮下注射胰岛索相比，磺腺类刺激内源件胰岛索分泌,控制肝脏葡萄糖的产牛更符合牛理模式。体重增加较少则与胰岛素注射应用较少有关，二甲双肌可能也起了一定作用。肥胖的胰岛素抵抗患者需耍更人剂量的胰岛素会推迟所注射胰岛素的起效时间，导致非生理性餐后胰岛素分泌，因此短效或速效胰岛素类似物在肥胖的个体无法形成所需要的餐后胰岛素。其他相关因素述包括，当采用简单的基础胰岛索联合治疗方案时，血糖监测（空腹血糖）以及剂量调整（只需要调节1次注射剂量）更便捷。选择基础胰岛

5、素:NPH还是甘精胰岛索至于基础膜岛索的选择,常用的NPH对于1天应用1次朕岛索模式来说并不理想，因为它在皮卜•注射4~8小时内出现活性高峰，作用持续时间短暂（15-18小时）,即便是2型糖尿病患者长期胰岛素治疗期间也是如此。廿精胰岛素是一种长效人胰岛素类似物，两个精氨酸添加到B链的31位点和32位点,A链21位点的门冬氨酸被甘氨酸所替代。这些变化导致分子等电点从PH5.4变为6.7，使得甘精胰岛索在生理性pH值环境下与人体自然胰岛索相比溶解度降低。甘精膜岛索在瓶装酸性环境中是可溶的（单体）,不含异质蛋白，表明不需再混匀。皮下注射后

6、,廿精胰岛素在皮下形成六聚体，在靠近等电点情况下发生沉淀，同添加锌元素促进六聚体形成一样，这可延长廿精胰岛素作用时间。与NPH胰岛素相比，廿精胰岛素六聚体缓慢分解入血可产牛平稳的血清游离胰岛素水平。甘精胰岛素作用持续时间同样也比NPH膜岛索长。在长期治疗情况下，血清游离膜岛索浓度可保持稳定。这些特性使得与NPH胰岛素相比,甘糟朕岛素在理论上可减少夜间低血糖事件以及血糖水平的每天变化，延长胰岛素作用。对甘精胰岛素以及NPH胰岛素联合治疗进行比较的相关研究进行总结，这些研究没有一项的设计目的是为了证实甘精胰岛索与NPH相比在血糖控制方面

7、的优越性。在这些研究中血糖控制冃标都是相似的，从根木上来说，所实现的血糖平均控制水平也是接近的。但是,正如在急性药代动力学研究中这两种胰岛素在时间•作用特性方面的差异所预示的,这些研究均一致表明，廿精胰岛素引起的低血糖发牛率低于NPHo此外，在睡前注射的情况下,采用甘精胰岛素者晚餐后血糖水平要比采用NPH朕岛索者低。能否实现血糖控制达标通过总结研究结朿吋血糖控制水平排在“前15位”的研究发现,绝大多数研究采用联合治疗。成功控制血糖达标的原因有多种：•早期使用胰岛素:在所冇研究屮规模最大、持续时间最长的是Wright等进行的研究，包括

8、了UKPDS的18个中心，新近诊断的2型糖尿病患者一旦空腹血浆葡萄糖超过6mmol/L就随机接受胰岛素治疗；•快速增加朕岛素剂量:在FINFAT研究中，教育患者口我调节胰岛素剂量，这样一来血糖控制的目标要比传统方法更快实现；•积极增加