抗凝治疗应成为细菌感染所致严重脓毒症的标准治疗方案

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1、·104·中华危重病急救医学2016年2月第28卷第2期ChinCritCareMed，February2016，Vol.28，No.2·专家论坛·抗凝治疗应成为细菌感染所致严重脓毒症的标准治疗方案单亮李翠萍李秀山峰孙运波266003山东青岛，青岛大学附属医院重症医学科（单亮、李翠萍、山峰、孙运波），内科门诊（李秀）通讯作者：孙运波，Email：sunyunbo163@163.comDOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2016.02.004基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（2011HZ026）；山东省青岛市博士后应用研究项目资助（201331）Anti

2、coagulanttherapyshouldbesuggestedasastandardtherapeuticmeasureforpatientswithseveresepsisinducedbybacterialinfectionShanLiang,LiCuiping,LiXiu,ShanFeng,SunYunboDepartmentofCriticalCareMedicine,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266003,Shandong,China(ShanL,LiCP,ShanF,SunYB);Departmentof

3、InternalMedicalClinic,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266003,Shandong,China(LiX)Correspondingauthor:SunYunbo,Email:sunyunbo163@163.comFundprogram:MedicalandHealthTechnologyDevelopmentProgramofShandongProvince(2011HZ026);QingdaoPostdoctoralApplicationResearchFundedProgramofShandongP

4、rovince(201331)［9，13］在脓毒症（sepsis）发病机制中，凝血功能障碍又具有独特的器官特异性。是导致疾病发生发展的一个重要因素，其既是疾病在脓毒症早期凝血功能障碍即已出现。液体复［1-2］进展的一个动因，也是疾病发展的一个结果。苏、升压药物等集束化治疗针对的是大循环功能而在脓毒症病理生理改变过程中，凝血功能障碍是非不是微循环血液瘀滞及功能障碍。遗憾的是，无论［14］常重要的一个方面，与炎症反应、内皮功能损伤、免是2012版国际脓毒症指南还是《中国严重脓毒［15］疫功能状态改变等其他因素互相交叉、互为因果，症/脓毒性休克治疗指南（2014）》，均未论述严［3-5］共同构成

5、了脓毒症发病的病理生理机制。重脓毒症的凝血问题，也未提出相关治疗策略，仅在不同病原微生物引发的脓毒症，其凝血功能障预防深静脉血栓栓塞方面提及抗凝治疗的重要性，-碍程度、表现形式各不相同。无论是革兰阴性（G）但这是远远不够的。如此，临床容易出现抗凝治疗+杆菌抑或革兰阳性（G）球菌感染均产生大量内毒延迟，导致微循环障碍不能及早获得纠正，重症加强［6］素及外毒素，可引起内皮损伤和凝血功能障碍。治疗病房（ICU）住院时间延长，甚至增加病死率。内皮功能损伤在严重脓毒症早期即已存在，并促进分析目前关于严重脓毒症抗凝治疗的研究发［7-8］了微循环功能障碍的发生发展。微循环内微血现，肝素较早用于脓毒症致凝

6、血功能障碍的治疗。［16］栓的形成消耗了大量血小板及凝血因子，以血小板Wang等进行的Meta分析纳入了9项研究（其［9-10］下降、纤维蛋白原下降及D-二聚体升高为主。中8项为随机对照试验），共3603例患者，结果显示严重脓毒症的凝血功能紊乱以发病早期凝血功能亢肝素能降低严重脓毒症患者28d病死率，且并不增进、血液呈现高凝状态，但生理性抗凝不足及相对加出血事件发生率。低分子肝素使用方便，无须特［11］性纤溶抑制为特征。在凝血与抗凝、纤溶的动殊监测，效果等同于普通肝素，且出血并发症发生率［3］态平衡中，促凝机制上调而抗凝机制下调。与有低，在深静脉血栓预防、急性冠脉综合征（ACS）治［17］

7、效血液成分丢失和凝血因子功能障碍所致凝血病疗等方面已广泛应用，更值得在脓毒症凝血病治不同，脓毒症所致凝血病为消耗性凝血病，而前二者疗中大力推广。既往开展的低分子肝素治疗脓毒症［18］又称稀释性凝血病和功能性凝血病。凝血功能障碍凝血病的研究已取得满意效果。但目前尚无大可以导致微循环功能障碍及多器官功能障碍综合征样本随机对照试验提供有力的循证医学证据。［12］（MODS）。严重脓毒症并发的器官功能障碍，如应改变目前重症医学领