急性肾衰竭2010孙岩

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1、第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)新疆医科大学第一附属医院肾内科孙岩泌尿系统疾病泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)教学内容一、定义（熟悉内容）二、病因与分类（掌握内容）三、发病机制（熟悉内容）四、病理（熟悉内容）五、临床表现（掌握内容）六、实验室检查（熟悉内容）七、诊断与鉴别诊断（掌握内容）八、治疗（熟悉内容）九、预后（了解内容）第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)泌尿系统疾病是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降而出现的氮质废物

2、滞留和尿量减少的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在CKD患者。主要表现：氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。肾前性急性肾衰竭肾实质性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)病因和分类广义分类肾小球性肾小管性肾间质性肾血管性肾实质性ARF急性肾衰竭泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)本章叙述的主要是狭义的急性肾衰竭，即急性肾小管坏死，属于肾实质性性急性肾衰竭。

3、肾缺血：心脏搏出量急剧减少血容量不足→肾灌注不足肾中毒：生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂、血红蛋白、肌红蛋白病因和分类泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)发病机制近端肾小管损伤功能紊乱、凋亡/坏死Na重吸收↓、管-球反馈↑管型形成小管梗阻管内压↑、GFR↓小管严重受损低氧/缺血肾毒性物质肾小球滤过液反漏肾间质水肿肾实质损伤↑小管因素泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)发病机制血管因素炎症反应肾自主神经调节功能受损血管收缩因子↑血管舒张因子↓肾缺血入球小动脉

4、细胞内Ca2+↑内皮损伤血管收缩刺激肾自主神经刺激血管收缩功能紊乱血流动力学异常：肾血浆流量↓、肾内血流重新分布→GFR↓泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)炎症因子的参与发病机制缺血性ARF炎症性疾病肾缺血炎症反应血管内皮细胞受损炎症介质小管细胞ICAM-1P选择素肾组织损伤↑GFR↓泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)肾小球正常；小管腔内存在管型，中度间质水肿；严重缺血性ARF肾小管上皮细胞呈片状和灶状坏死，分布不均匀、上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔管型堵塞

5、，严重小管基底膜可发生断裂；肾小管基底膜完整，小管上皮细胞迅速再生，否则不能再生。病理临床表现典型病程分为三期：起始期维持期又称少尿期恢复期泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)起始期ATN的病因尚无明显的肾实质损伤可预防小管上皮细胞明显损伤，GFR突然下降维持期典型7～14天，长者持续4～6周。GFR↓、少尿/非少尿尿毒症系列表现：ARF全身并发症水电解质酸碱平衡紊乱泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)临床表现ARF全身并发症水、电解质酸碱平衡紊乱泌尿系统疾病

6、第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)消化系统症状呼吸系统症状循环系统症状神经系统症状血液系统症状其他：感染、多个脏器衰竭代谢性酸中毒高钾血症低钠血症维持期临床表现泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)肾小管上皮细胞再生、修复、肾小管完整性恢复GFR逐渐恢复正常少尿型患者出现利尿，尿量＞3000～5000ml/日，持续1～3周，逐渐恢复肾小管上皮细胞功能相对延迟少数患者最终留有不同程度的肾脏结构和功能缺陷临床表现恢复期血液检查贫血、血肌酐和尿素氮↑、K+↑、HCO3+↓尿液检

7、查尿蛋白±～+、尿比重﹤1.015、尿渗压﹤350mmol/L尿钠﹥20～60mmol/L、肾衰指数和滤过钠分数﹥1影像学检查B超、膀胱镜、IVP、逆行造影：有无尿路梗阻CT、MRI：有无梗阻、血管有无阻塞肾活检可以完全排除肾前性、肾后性引起的ARF肾内病变者：急性肾炎、急进性肾炎、血管炎、溶血性尿毒症、急性间质肾炎等泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)实验室检查泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)ARF：基于血肌酐的绝对值和相对值的变化血肌酐的绝对值/日：增

8、加44.2μmol/L或88.4μmol/L血肌酐的相对值/24～72h：增加25%～100%ATN：病因+肾功能急速减退+临床表现+实验室检查诊断与鉴别诊断诊断鉴别诊断泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)急性肾衰竭与慢性肾衰竭的鉴别泌尿系统疾病第十章急性肾衰竭(acuterenalfailure)急