[医学]急性肾衰竭

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1、急性肾衰竭AcuteRenalFailureARF中山大学附属第一医院肾内科纪玉莲1本课重点1．ARF的诊断标准2．ATN的病因和发病机制3.ATN的诊断和鉴别诊断4.ATN少尿期的治疗原则2定义：各种原因引起肾功能短期内急剧下降的临床综合征是继发于多科室的常见病发病率：占住院人数1~7%——ASN2003评价标准：SCr≥44.2µmol/L/dSCr≥88.4µmol/L/d（高代谢型）CCr↓＜50ml/min3肾前性（功能性）广义ARF肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性

2、（ATN）肾间质性肾血管性病因分类4急性肾小管坏死AcuteTubularNcrosis（狭义ARF）5◎肾缺血循环血容量严重不足体液丢失心搏出量急剧减少泵衰竭血管过度扩张降压药麻醉过量病因6◎肾毒素药物抗菌素造影剂等外源性化学毒素生物毒素蛇毒蜂毒内源性血红蛋白肌红蛋白尿高钙血症7发病机制ARF原因不同，其发病机制不一样肾血流动力学异常二个学说肾小管损伤学说肾小管返漏肾小管阻塞上皮细胞代谢障碍8管壁破坏滤液漏出肾中毒……小管损伤C坏死脱落小管阻塞滤过压↓肾缺血酶代谢障碍腺粒体↓GFR↓少　尿尿毒症肾血流

3、重新　　分布交感神经＋RAS＋PGI2E2↓ET↑NO↑球管反馈↑压迫肾单位（缺血）ATN的发病机制9病理大体标本：肾脏肿大重量增加皮质苍白髓质暗红光镜:小管上皮细胞变性脱落管腔充满坏死细胞管型渗出物肾毒物:近曲小管上皮细胞变性坏死较少影响基底膜病变较轻约一周再生修复肾缺血:累及小叶间A远端小管髓袢集合管严重时基底膜断裂溃破不能再生10临床表现1.少尿2.肾功能急性减退3.水-电解质酸硷平衡失调4.全身各系统受累症状少尿型分为非少尿型（尿量>500ml/d）高代谢型11少尿型分三期少尿期多尿期恢复期恢复

4、期多尿期少尿期12少尿期或无尿期●尿量减少<400ml/d平均约150ml/d<100/称无尿肾缺血1天可少尿肾中毒常需1周持续1～2周短者数时>4周考虑　皮质坏死13●系统症状并两个以上系统称MODS1.消化系统症状出血或肝功衰竭预后差2.心血管系统高血压心衰心律失常3.肺感染呼吸窘迫综合征肺功能衰竭4.神经系统症状神经和精神症状5.出血倾向严重时DIC6.内分泌及糖代谢异常糖耐量↓14●血生化及电解质异常1.SCr↑44.2～88.4μmol/L/d>177.8μmol/L/d高代谢型BUN↑3.6

5、～7.2mmol/L/d>10.1mmol/L/d高代谢型CCr↓<50ml/min15２.水中毒水控制不良补液过多稀释性低钠血症体重↑血压↑心衰脑水肿16３.高钾血症①含钾食物摄入↑或排出↓②含钾药物或库存血③酸中毒高分解代谢临床表现早期症状隐匿后期腹胀和心律失常严重可致死亡174.代谢性酸中毒①酸性代谢产物排出↓②肾小管损伤HCO-3排出↑临床表现轻者不明显重者乏力嗜睡抽搐昏迷呼吸麻痹心搏骤停18５.低钙高磷血症少尿2天后发生19多尿期特点l尿量>400ml/d并每天成倍↑可>3000ml/d为肾功

6、能恢复标志lK+CrBUN早期仍可↑晚期可出现低血Na+K+l易并发感染心血管并发症上消化道出血未脱离危险l多尿期1～3周20恢复期l尿量逐步恢复至正常量l肾功能进一步改善CrBUN恢复正常CCr仍偏低小球滤过功能3～12个月恢复小管功能需1年左右恢复尿比重和渗透压偏低l少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）l可存在营养不良和感染21ATN的诊断和鉴别诊断22ATN诊断要点:l原发病史少尿及肾功能急剧恶化l尿少而比重低常<1.015等渗尿U/PmOsm<1.1l尿少而尿钠高（>20）FeNa>2R

7、FI>2lU/PCr<20U/PUN<8l与其它引起ARF的疾病鉴别包括肾前性肾后性和其它肾实质性ARF鉴别23ATN的诊断和鉴别诊断项目肾前性肾实质性肾后性AGNATNUSG＞1·020＞1·018＜1·015＜1·015Umosm＞500＞500＜350等渗UNa+＜20＜20＞40不定FeNa+＜1＜1＞2＞2RFI＜1＜1＞2＞2UPro－＋++～++++～+++－尿沉渣(－)RBC.管型上皮C管型WBC其它病史B超X光CVPRB补液扩容利尿试验24与肾前性氮质血症鉴别l血容量不足或循环衰竭病史

8、扩容利尿后尿量↑l尿少而比重高USG>1.020尿渗压>500l尿少而尿钠低（<10）FeNa<1RFI<1lU/PCr>40U/PUN>8lCVP<6mmH2OATN者正常或↑25与肾后性尿路梗阻鉴别l有尿梗原发病象（如结石病史）无ATN病因l突然无尿且短期内无尿和多尿交替为特征l常有肾绞痛肾区叩痛肾积液大量可触及肾肿大l尿常规改变不明显l影像学有助诊断26与其它肾实质性ARFS鉴别（一）急性、急进性肾小球肾炎l无ATN原发病史（毒物缺血