急性肾衰竭课件

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1、急性肾衰竭AcuteRenalFailureARF本课重点1．ARF的诊断标准2．ATN的病因和发病机制3.ATN的诊断和鉴别诊断4.ATN少尿期的治疗原则急性肾衰竭定义：各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。临床表现：肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。3评价标准：SCr≥44.2µmol/L/dSCr≥176.8µmol/L/d（高代谢型）血钾≥5.5mmol/L血PH＜7.35HCO3-＜20m

2、mol/L肾前性（功能性）广义ARF肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性（ATN）肾间质性肾血管性病因分类狭义ARF:急性肾小管坏死AcuteTubularNcrosis(ATN)◎肾前性ARF：肾缺血：循环血容量严重不足、体液丢、失心搏出量急剧减少、泵衰竭血管过度扩张、降压药、麻醉过量等常见病因肾性ARF：有肾实质损伤1、肾缺血2、肾毒毒性物质药物抗菌素造影剂等外源性化学毒素生物毒素蛇毒蜂毒内源性血红蛋白肌红蛋白尿高钙血症肾后性ARF：急性尿路梗阻9管壁破坏滤液漏出肾中毒小管损伤C坏死脱落小管阻塞滤过压↓肾缺血炎症介质血管内皮细胞受

3、损GFR↓少　尿尿毒症肾血流重新分布交感神经＋RAS↑PGI2E2、NO↓肾血浆流量↓压迫肾单位（缺血）ATN的发病机制病理大体标本：肾脏肿大重量增加皮质苍白髓质暗红光镜:小管上皮细胞变性脱落管腔充满坏死细胞管型渗出物肾毒性:近曲小管上皮细胞变性坏死较少影响基底膜病变较轻约一周再生修复肾缺血:累及小叶间A远端小管髓袢集合管严重时基底膜断裂溃破不能再生临床表现1.少尿2.肾功能急性减退3.水-电解质酸碱平衡失调4.全身各系统受累症状少尿型分为非少尿型（尿量>500ml/d）高代谢型少尿型分三期少尿期多尿期恢复期恢复期多尿期少尿期少尿期或无尿期●尿量减少<40

4、0ml/d<100ml/称无尿肾缺血1天可少尿肾中毒常需1周持续1～2周短者数时>4周考虑　皮质坏死●肾功能减退出现尿毒症一系列表现：1.消化系统症状：恶心、呕吐、消化道出血或肝功衰竭预后差2.心血管系统：高血压心衰心律失常3.肺感染：呼吸窘迫综合征肺功能衰竭4.神经系统症状：意识障碍、躁动谵妄昏迷5.血液系统：严重时DIC6.内分泌及糖代谢异常：糖耐量↓2、水电解质和酸碱平衡紊乱水中毒：水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症体重↑血压↑心衰脑水肿３.高钾血症①含钾食物摄入↑或排出↓②含钾药物或库存血③酸中毒高分解代谢临床表现早期症状隐匿后期腹胀和心律失常严

5、重可致死亡4.代谢性酸中毒①酸性代谢产物排出↓②肾小管损伤HCO-3排出↑临床表现轻者不明显重者乏力嗜睡抽搐昏迷呼吸麻痹心搏骤停５.低钙高磷血症少尿2天后发生多尿期特点l尿量>400ml/d并每天成倍↑可>3000-5000ml/d为肾功能恢复标志lK+CrBUN早期仍可↑晚期可出现低血Na+K+l易并发感染心血管并发症上消化道出血未脱离危险l多尿期1～3周恢复期l尿量逐步恢复至正常量l肾功能进一步改善CrBUN恢复正常CCr仍偏低小球滤过功能3～12个月恢复小管功能需1年左右恢复尿比重和渗透压偏低l少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）l可存在营养

6、不良和感染实验室检查一、血液检查:血常规、肾功能二、尿液检查：三、影像学检查：CT血管造影、MRI四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后2223急性肾衰竭的诊断思路急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高判断肾衰竭是急性或慢性急性肾衰竭原因肾小球肾前性肾后性肾血管疾病ATN肾间质病变23ATN的诊断和鉴别诊断24ATN诊断要点:l原发病史少尿及肾功能急剧恶化l尿少而比重低常<1.015等渗尿U/PmOsm<1.1l尿少，尿钠高（>20）FeNa>2RFI>2lU/PCr<20U/PUN<8l与其它引起ARF的疾病鉴别包括肾前性肾后性和其它肾实质性ARF鉴别与肾前

7、性氮质血症鉴别血容量不足、体液丢失、循环衰竭等病史皮肤粘膜干燥，低血压，颈静脉充盈不明显l尿少而比重高USG>1.020尿渗压>500lCVP<6mmH2OATN者正常或↑l补液试验：30—60分钟，5%GS(250—500ml)，尿量40—60ml/h扩容利尿后尿量↑与肾后性尿路梗阻鉴别l有尿梗原发病象（如结石病史）无ATN病因l突然无尿且短期内无尿和多尿交替为特征l常有肾绞痛肾区叩痛肾积液大量可触及肾肿大l尿常规改变不明显l影像学有助诊断ATN的诊断和鉴别诊断项目肾前性肾实质性肾后性AGNATNUSG＞1·020＞1·018＜1·015＜1·015尿渗

8、透压＞500＞500＜350等渗尿Na+＜20＜20＞40不定钠排