临床手术科室考核标准

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1、临床手术科室考核标准（100分）项目质量标准方法要点评分标准分值科室管理40分1.各项规章制度健全并落实到位，按照医院现行疾病诊疗规范及指南、药物应用指南、临床路径规范诊疗行为，各项技术操作规程完善并能够认真执行查各项制度及操作规程落实情况，特别是十七项核心制度，查看规范、指南及常见危急症抢救操作流程执行情况。询问工作人员相关制度及操作流程要点，现场看操作各项规章制度及规范、指南、操作规程缺一项扣1分，违反一次扣0.5分，人员掌握不熟练一人次扣0.5分（当场至少考核2人）；危重病人床旁交接漏交一次扣0.5分62.各种文书记录完整、及时、书写规范查病历（首页、

2、病情评估、术前讨论、手术方案、知情同意、预防用药、术后治疗、并发症防治、出院小结等）、交接班记录、各种讨论记录（疑难危重讨论、死亡讨论、出院病例讨论等）病历书写不规范或缺项一次扣0.2分，记录不完整，有缺项（包括眉栏），不规范一处扣0.1分，未记录一次扣1分83.有科内医疗质量与安全组织、方案、培训计划、质量与安全指标及相关制度，并定期活动，提出整改措施，整改有成效，有记录，及时排查安全隐患，及时上报医疗不良事件，.查科内质控与安全小组活动记录，及效果评价，有质控原始记录、安全排查记录，整改措施，体现持续改进。无方案、组织等不得分，缺一项扣1分；有隐患或医疗

3、不良事件无报告扣2分；质控或整改效果不明显一项扣1分，医疗质量出现严重缺陷，无补救措施一次扣2分104.各种统计，登记，完整及时查病人登记本，危重病人抢救登记、技术项目登记、随访登记、转诊病人登记，麻醉药品使用登记本等按时上报各种统计资料缺一项记录扣0.5分45•保证急救设备、药品完好齐备，人员熟练掌握仪器、设备操作。麻醉用品管理使用符合规定实地查看，人员当场操作，并查设备、药品情况一人次不规范，操作不熟练，或一项设备、药品不齐备扣1分，麻醉药品使用、管理一项不符合规定扣1分56.严格执行“危急值”管理制度，做好登记、处置工作，查看登记及病历中处置记录一次做

4、不到扣0.5分37.文明行医，挂牌上岗，衣帽整洁，严格实行首诊、首问负责制实地杳看不合格一项扣0.5分27.100%完成各项指令性任务查院内记录未完成一次扣1分2医疗质量安全指标40分1.病床使用率85%-90%查统计资料不达标准扣0.1分402.平均住院日（见各科指标）查统计资料不达标准扣0.1分3.入院与出院诊断符合率$95%查统计资料不达标准扣0.1分4.危重病人抢救成功率$84%查统计资料不达标准扣0.1分5.手术标本送检率100%查统计资料6.临床主要诊断与病理诊断符合率$90%查统计资料不达标准扣0.1分7.手术前后诊断符合率295%查统计资料不

5、达标准扣0.1分8.I类切口预防用药及合理使用抗圉药物（见责任书指标）杳上报统计资料不达标准扣0.2分9.清洁手术切口甲级愈合率$97%查统计资料不达标准扣0.2分10.清洁切口手术感染率W1.5%查统计资料不达标准扣0.1分11.甲级病案率＞90%（无丙级病案）查统计资料不达标准扣10分，丙级病历一份扣1分12.出院病历无迟交现象，上交病历无返修查统计资料每迟交一份扣0.5分，1份返修病历扣0.1分13.各种申请单书写合格率$95%医技科室抽查申请单不达标准扣0.1分14.处方书写合格率$95%查处方20分不达标准扣0.1分15.开展临床路径及单病种管理并

6、符合标准要求查统计资料有病种未开展扣1分，一例超出控制标准或不规范扣0.5分16.院内业务学习及“三基“考试参与率100%,考试合格率100%查院内记录一人次无故不参加考试扣0.5分；一人次不合格扣0.2分17.不良事件报告率100%；查看职能部门报告记录见“科室管理”218.医疗事故、纠纷发生率0查看职能部门记录有医疗事故、纠纷一次扣5T0分，19.科内业务培训及学习情况，每月至少一次查看业务学习及外出学习后科内培训情况缺一次扣1分，外出学习后在科内未培训扣2分20.传染病漏报数0查统计资料，防保科登记每漏报1例扣1分全年指标年底考核加减分医疗安全20分日

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